Ankle Impingement: la Sindrome da Conflitto nella Caviglia

Con impingement (o sindromi da conflitto) ci si riferisce ad un intrappolamento o contatto anormale di alcune strutture anatomiche, che provocano dolore o limitazione del movimento.

Le sindromi da conflitto sono comunemente riconosciute come fonte di sintomi muscolo-scheletrici in diverse aree, in particolare nell’impingement subacromiale nella spalla e nel conflitto femoroacetabolare nell’anca. In maniera analoga, le sindromi da conflitto sono un fenomeno sempre più riconosciuto come fonte di dolore e disabilità anche nella zona caviglia-piede

Le sindromi da impingement della caviglia includono un ampio spettro di patologie con eziologie, caratteristiche anatomiche e presentazioni cliniche differenti. Infatti, sebbene non esista una classificazione specifica, queste sindromi vengono definite in base all’area anatomica interessata. Nello specifico abbiamo: impingment anteriore, anterolaterale, anteromediale, posteriore, postero laterale e postero mediale (Dimmick et al., 2013). Per semplicità però le raggruppiamo fondamentalmente in sindromi da conflitto anteriore e posteriore.

La sindrome da impingement anteriore deriva da una compressione delle strutture in corrispondenza del margine anteriore dell’articolazione tibio-talare durante la flessione dorsale. Il conflitto anteriore è stato a lungo riconosciuto come causa di dolore negli atleti. Nel 1949, infatti, McMurray descrisse “la caviglia del calciatore” come una condizione comunemente osservata nei giocatori di calcio professionistico con la presenza di osteofiti a livello dell’astragalo e della tibia.  Il termine è stato successivamente cambiato in “Esostosi da impingement” da O’Donoghue nel 1957, per includere anche la popolazione non sportiva.

La sindrome da conflitto posteriore, invece, è caratterizzata da compressione nella regione anatomica tra la tibia posteriore e il calcagno durante la flessione plantare. Per molto tempo, anatomisti e chirurghi hanno riconosciuto alcune strutture come responsabili di tale impingment, come l’os trigonum. Tuttavia, il primo intervento chirurgico è stato segnalato solamente nel 1982, quando Howse descrisse un intervento per blocco posteriore di caviglia, in una popolazione di ballerine d’elite (Howse et al., 1982).

Successivamente, poi, questa sintomatologia fu chiamata come “sindrome da compressione dell’astragalo”, da Brodsky nel 1986, fino ad arrivare ad essere denominata sindrome da impingment ai giorni nostri.

Impingement anteriore

Come detto, l’impingement della caviglia anteriore si riferisce generalmente all’intrappolamento di strutture lungo il margine anteriore dell’articolazione tibio-talare in estrema dorsiflessione. Tuttavia, altre cause, possono essere riconosciute in anomalie dei tessuti molli circostanti o per la presenza di ossa con varianti anatomiche. Vengono spesso osservati degli speroni o esostosi a livello della tibia distale anteriormente o sul collo dell’astragalo, soprattutto nella popolazione sportiva (Ahn et al., 2015).

Oltre alle esostosi tibio-talari, nelle dissezioni cadaveriche sono state riscontrate lesioni intra articolari a livello distale della tibia e dorsale dell’astragalo (Hayeri et al., 2009).

Inoltre, studi successivi hanno confermato anche un alto tasso di lesioni cartilaginee dell’astragalo in pazienti con impingement anteriore della caviglia (80,7%) (Moon et al., 2010).

Impingement posteriore

L’impingement della caviglia posteriore è invece il risultato della compressione delle strutture posteriori all’articolazione tibio-talare e talo-calcaneale, che avviene ai gradi estremi della flessione plantare.

L’impingement può essere causato da tessuto osseo o tessuti molli, sia in maniera isolata che in combinazione.

Una possibile causa viene riscontrata nella presenza dell’os trigonum che rappresenta il fallimento della fusione di un centro di ossificazione del corpo dell’astragalo anche se, questo modello di pensiero, è stato spesso fonte di discussione e di dibattito in letteratura.

Altre cause possono derivare da una precedente frattura che altera i normali rapporti ossei-articolari.

Meno comunemente, i sintomi da impingement posteriore possono derivare da malattie degenerative dell’articolazione tibio-talare o sub-talare, in presenza di osteofiti o di una capsula reattiva ed ipertrofica.

Altro motivo di conflitto che è stato segnalato in letteratura è l’osteonecrosi dell’astragalo (Cortes et al., 2006).

Presentazione clinica

La sindrome da conflitto anteriore si presenta tipicamente con dolore alla caviglia, anteriormente, durante la dorsiflessione ai gradi massimi. Le attività esacerbanti includono comunemente il salire le scale, correre o camminare su terreni scoscesi ed in salita, o accovacciarsi.

L’impingement anteriore viene riscontrato spesso nei calciatori agonisti, anche se il motivo di tale incidenza non è ancora completamente chiaro. Se effettuiamo una flessione dorsale, oltre ad avvertire dolore ai gradi estremi, si percepisce una rigidità o blocco meccanico. Non è raro che il paziente ci riporti degli schiocchi o “pop sound” durante la flessione dorsale della caviglia, probabilmente dovuti a tessuti molli lesionati

Nella sindrome da conflitto posteriore il dolore si presenta generalmente meno specifico e percepito dal paziente in profondità a livello del tendine d’Achille. Proprio per questo sarà nostro compito quello di eseguire un’adeguata diagnosi differenziale con una tendinopatia achillea o una patologia peroneale.

Ovviamente i sintomi vengono peggiorati dalle attività che coinvolgono la flessione plantare e movimenti di spinta, tra cui la corsa e la camminata in discesa, la discesa delle scale e durante l’utilizzo di scarpe con i tacchi alti. Per questo l’impingement posteriore si presenta classicamente nei ballerini, in particolare coloro che svolgono balletto classico, presumibilmente a causa del carico ripetitivo ad end range della flessione plantare (Russell et al., 2012). In una recente revisione sistematica del 2014 condotta da Ribbans e colleghi, i ballerini rappresentavano circa il 61% di tutti i pazienti con impingement anteriore che si erano sottoposti ad intervento chirurgico.

Esame fisico

Durante la valutazione di una sospetta sindrome da conflitto, dobbiamo eseguire un esame fisico approfondito del piede e della caviglia, forti dell’anamnesi e dei dati ricevuti dal paziente in precedenza durante il colloquio.

Sarà utile valutare l’allineamento del piede tramite Foot Posture Index, analizzare eventuali versamenti articolari o edemi dei tessuti molli. In realtà, sappiamo che le strutture ossee e i tessuti molli che palpiamo o che eventualmente evocano dolore non ricoprono un’importanza fondamentale ai fini clinici.

Quello che invece è caratteristico nei pazienti con conflitto anteriore, è la dolorabilità alla palpazione anteriore o anterolaterale della caviglia durante la flessione dorsale. Nel conflitto posteriore è più difficile localizzare e suscitare il dolore con la palpazione poiché le strutture sono poste più in profondità.

Successivamente, verrà valutato il ROM della caviglia su tutti i piani dello spazio e confrontato con la caviglia controlaterale.

Per la diagnosi differenziale, come detto, dovremmo poter escludere altre fonti di dolore come il tendine d’achille, il tendine peroneale o sintomi nervosi riconducibili al nervo surale o tibiale medialmente (sindrome del tunnel tarsale) o per dolore riferito da radicolopatia L5-S1.

Per escludere un’instabilità di caviglia si utilizzano test come cassetto anteriore o mobilizzazione mediale e laterale dell’astragalo

Trattamento

Il trattamento non chirurgico rimane l’approccio iniziale per la gestione dell’impingement anteriore e posteriore, nonostante le prove della sua efficacia siano ancora limitate.

Nei casi in cui i sintomi siano acuti, si raccomanda un iniziale periodo di riposo dalle attività che aggravano i sintomi e l’utilizzo di FANS. Successivamente, si passa alla modifica degli impairments funzionali trovati durante l’esame fisico e all’eliminazione o modifica delle attività che aggravano la sintomatologia (scarpe, ortesi per il tallone ecc.). Alcuni programmi fisioterapici includono il miglioramento della stabilità della caviglia e l’ottimizzazione della propriocezione. Gli autori segnalano un sollievo dai sintomi anche tramite iniezioni di corticosteroidi guidati, che, tra l’altro, possono risultare utili per fini diagnostici (Jose et al., 2014).

Qualora fallisse il trattamento non chirurgico o non ci fossero miglioramenti nelle prime 12 settimane, si indica l’intervento chirurgico. In questi casi, l’approccio e la tecnica chirurgica variano in basa al tipo di patologia e alla zona anatomica coinvolta.

Conclusioni

L’impingement di caviglia è un fenomeno abbastanza comune soprattutto in alcune popolazioni di sportivi. Viene suddiviso principalmente in anteriore e posteriore, a seconda di dove vengono riferiti i sintomi. Durante l’esame fisico, che risulta idoneo per una diagnosi funzionale, indagheremo segni e sintomi caratteristici della sindrome da conflitto. Sarà opportuno eseguire una buona diagnosi differenziale per escludere altre patologie che possono mimare un conflitto. Il trattamento è inizialmente conservativo e riguarda il miglioramento degli impairments riscontrati e la modifica delle attività che aggravano il sintomo. Se i sintomi persistono, verrà presa in considerazione la soluzione chirurgica.

Riferimenti:

• Dimmick, Simon, and James Linklater. “Ankle impingement syndromes.” Radiologic Clinics 51.3 (2013): 479-510.
  Howse, A. J. G. “Posterior block of the ankle joint in dancers.” Foot & ankle 3.2 (1982): 81-84.
• Ahn, Tae-Keun, et al. “A cohort study of patients undergoing distal tibial osteotomy without fibular osteotomy for medial ankle arthritis with mortise widening.” JBJS 97.5 (2015): 381-388.
• Hayeri, Mohammad Reza, Debra J. Trudell, and Donald Resnick. “Anterior ankle impingement and talar bony outgrowths: osteophyte or enthesophyte? Paleopathologic and cadaveric study with imaging correlation.” American Journal of Roentgenology 193.4 (2009): W334-W338.
• Moon, Jeong-Seok, et al. “Radiographic predictability of cartilage damage in medial ankle osteoarthritis.” Clinical Orthopaedics and Related Research® 468.8 (2010): 2188-2197.
• Cortés, Zenia E., A. Michael Harris, and Judith F. Baumhauer. “Posterior ankle pain diagnosed by positional MRI of the ankle: a unique case of posterior ankle impingement and osteonecrosis of the talus.” Foot & ankle international 27.4 (2006): 293-295.
• Russell, Jeffrey A., et al. “Pathoanatomy of anterior ankle impingement in dancers.” Journal of Dance Medicine & Science 16.3 (2012): 101-108.
• Allen, Nick, et al. “Musculoskeletal injuries in dance: a systematic review.” Int J Phys Med Rehabil 3.1 (2014): 252.
• Jose, Jean, et al. “Sonographically guided therapeutic injections in the meniscoid lesion in patients with anteromedial ankle impingement syndrome.” Foot & ankle specialist 7.5 (2014): 409-413.
• Lavery, Kyle P., et al. “Ankle impingement.” Journal of orthopaedic surgery and research 11.1 (2016): 1-7.
• Ribbans, William J., et al. “The management of posterior ankle impingement syndrome in sport: a review.” Foot and Ankle Surgery 21.1 (2015): 1-10.
• Wiegerinck, Johannes I., et al. “The posterior impingement view: an alternative conventional projection to detect bony posterior ankle impingement.” Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 30.10 (2014): 1311-1316.
• Zbojniewicz, Andrew M. “Impingement syndromes of the ankle and hindfoot.” Pediatric radiology 49.12 (2019): 1691-1701.