Pelvic Girdle Pain (PGP): Gestione Evidence-Based

Il dolore del cingolo pelvico (Pelvic Girdle Pain, PGP) colpisce circa il 30-40% delle donne in gravidanza, anche se alcuni studi riportano picchi fino al 65% (Kovacs et al., 2012).

Il sintomo è localizzato nella regione pelvica posteriore e viene definito più precisamente come “dolore compreso fra la cresta iliaca posteriore e la piega glutea inferiore, con particolare vicinanza all’articolazione sacroiliaca”. Il dolore può anche irradiare posteriormente sulla coscia e, in concomitanza o separatamente, può essere localizzato anteriormente a livello della sinfisi pubica.

Il dolore non scende mai al di sotto del ginocchio, altrimenti dovranno essere prese in considerazione altre ipotesi diagnostiche, come ad esempio la radicolopatia lombare o la stenosi vertebrale. Inoltre, non è raro trovarsi di fronte ad un dolore combinato LPB + PGP (low back pain + pelvic girdle pain), che viene chiamato combined pain o Combo Pain (CA Weis et al., 2018).

A seconda della popolazione che ne viene colpita, possiamo suddividere il PGP in 3 sottogruppi:

• PGP in donne in gravidanza
• PGP post-partum (entro 3 settimane dal parto)
• PGP non-pregnancy-related (non legato alla gravidanza – popolazione generale)

A seconda del sottogruppo a cui il paziente appartiene, cambieranno le modalità di valutazione e trattamento.

Come si presenta il paziente?

Il paziente, oltre a riferire dolore nell’area appena descritta, presenterà degli impairment funzionali legati alle attività di vita quotidiana:

• Difficoltà nel cammino
• Difficoltà nel mantenimento della stazione eretta
• Difficoltà nel mantenimento della posizione seduta a lungo
• Difficoltà nei movimenti di rotazione o torsione (ad es. girarsi nel letto, alzarsi dalla sedia, cura dell’igiene intima).

Inoltre, il paziente può raccontarci di aver avuto in precedenza episodi di mal di schiena o traumi al cingolo pelvico, che possono aumentare la probabilità di sperimentare PGP. Per finire, altri fattori di rischio che sembrano correlati con l’insorgenza di questa condizione sono: lavoro pesante, BMI alto, fumo e depressione.

Diagnosi funzionale di PGP

La diagnosi di PGP può essere effettuata solamente dopo aver escluso cause di natura lombare (Vleeming et al., 2008).

Pertanto, dopo aver analizzato la storia remota e prossima del paziente che riporta fattori caratteristici del PGP, esso verrà sottoposto ai test di mobilità attiva e passiva, oltre a quelli provocativi per la regione lombare. Qualora i test rivolti alla regione lombare dovessero risultare positivi insieme a quelli rivolti alla regione sacro-iliaca, parleremo di combined pain.

Per inquadrare correttamente il PGP, secondo Laslett et al. (2008) devono essere utilizzate due regole di base:

•  Assenza del fenomeno di centralizzazione durante movimenti attivi e ripetuti del rachide lombare
•  Positività del dolore a 3 o più test della batteria di Laslett

La batteria di Laslett si compone di una serie di test per la zona sacro-iliaca e la zona pubica, che vengono differenziati a seconda della popolazione presa in esame:

• In gravidanza
• Post-partum
• Non legato alla gravidanza (non-pregnancy-related)

Per le donne in gravidanza, i test da eseguire sono 4: due per l’articolazione sacro-iliaca (P4 test / Thigh Thrust e Patrick’s / Faber Test) e due per la sinfisi pubica (test di Trendelenburg modificato e palpazione della sinfisi pubica).

Per la popolazione post-partum vengono eseguiti 3 test: P4 test / Thigh Thrust, ASLR Test (SLR attivo) e LDL (long dorsal sacroiliac ligament) test.

Nella popolazione generale si utilizza la batteria di Laslett elaborata nel 2005, che si compone di 5 test (almeno 3 dei quali dovranno essere positivi per far diagnosi di PGP). I test descritti nel cluster sono:

• Thigh Thrust Test (o P4)
• Distraction test
• Compression Test
• Sacral Thrust
• Gaenslen’s test

Per quanto riguarda invece gli esami di imaging, secondo le linee guida il loro utilizzo è sconsigliato, se non nel sospetto di patologie più gravi, dove diventerebbe opportuno approfondire con RMN (ad es. spondiloartriti o ernie espulse).

Strategie di trattamento

Per quanto riguarda il trattamento, troviamo pochi dati convincenti in letteratura. 

Il fisioterapista dovrà preferire un approccio multimodale (educazione, tecniche di terapia manuale ed esercizio terapeutico) basato sulla sintomatologia del paziente.

Inoltre, dovranno essere considerati gli impairment che più di altri hanno impatto sul paziente (ad es. difficoltà nell’igiene intima o nel mantenimento della posizione eretta o seduta) e costruire il trattamento sulla modifica del sintomo doloroso.

Conclusioni

Il PGP è una condizione dolorosa che si estende dalla cresta iliaca posteriore alla piega glutea inferiore, con possibilità di irradiazione anteriore alla coscia o alla sinfisi pubica.

Colpisce maggiormente la popolazione in gravidanza e può essere associato a LBP, che va dunque sempre indagato tramite valutazione del rachide lombare.

La diagnosi funzionale viene effettuata associando la storia clinica del paziente ai test speciali, mentre gli approfondimenti tramite imaging non sono solitamente necessari, se non nel caso in cui sospettassimo patologie più gravi.

Il trattamento da preferire è di tipo multimodale, con l’inserimento di educazione, terapia manuale ed esercizi terapeutici (ad es. quelli di stabilizzazione).

Riferimenti:

• Kovacs, Francisco M., et al. “Prevalence and factors associated with low back pain and pelvic girdle pain during pregnancy: a multicenter study conducted in the Spanish National Health Service.” Spine 37.17 (2012): 1516-1533.
• Weis, Carol Ann, et al. “Prevalence of low Back pain, pelvic girdle pain, and combination pain in a pregnant Ontario population.” Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 40.8 (2018): 1038-1043.
• Ramachandra, Preetha, et al. “Prevalence of musculoskeletal dysfunctions among Indian pregnant women.” Journal of pregnancy 2015 (2015).
• Vleeming, Andry, et al. “European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain.” European Spine Journal 17.6 (2008): 794-819.
• Laslett, Mark. “Evidence-based diagnosis and treatment of the painful sacroiliac joint.” Journal of Manual & Manipulative Therapy 16.3 (2008): 142-152.
• Laslett, Mark, et al. “Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests.” Manual therapy 10.3 (2005): 207-218.