Imaging nel Dolore Muscolo-Scheletrico: Quando Utilizzarlo?

Il dolore muscolo-scheletrico è uno dei principali motivi per cui il cittadino si rivolge ad un professionista sanitario, con un’alta prevalenza soprattutto in caso di problematiche alla schiena, alla spalla o al ginocchio.

Per la maggior parte di questi dolori muscolo-scheletrici, in realtà, non si conosce e non è possibile attribuire una causa specifica e determinante e, pertanto, si parlerà di dolore aspecifico (Jordan et al., 2010).

Nella stragrande maggioranza dei casi, la presa in carico del paziente è basata su una gestione conservativa fatta di educazione, esercizio terapeutico, modifica delle attività di vita quotidiana e trattamento farmacologico (Lin et al., 2019).

Negli ultimi anni la richiesta di effettuare esami diagnostici di imaging (ad es. RMN, RX e TAC), in relazione a problematiche muscolo-scheletriche, è aumentata in maniera significativa. Basti pensare che nel NHS (National Health Service, servizio sanitario inglese) tra il 2014 e il 2019 c’è stato un incremento del 16%.

Una recente revisione sistematica con metanalisi di Downie et al. (2019) ha indagato la quantità di esami di imaging richiesti per mal di schiena (LBP, Low Back Pain) di natura muscolo-scheletrica in un intervallo di 10 anni (1995-2015). I risultati ci hanno mostrato che circa il 25% dei pazienti con LBP erano stati sottoposti ad esami di imaging anche se, al follow up di 12 mesi, non erano emerse differenze, in termini di funzione o qualità della vita, con coloro che non avevano svolto esami di imaging.

Dunque, secondo la letteratura moderna, effettuare esami diagnostici di imaging,  qualora non si sospetti una grave o specifica patologia, non è raccomandato. Questa affermazione la ritroviamo scritta anche nelle recentissime linee guida per l’utilizzo dell’imaging nelle patologie muscolo-scheletriche (Cuff et al., 2020) le quali scoraggiano il ricorso agli esami di imaging nelle problematiche muscolo-scheletriche di spalla, ginocchio e schiena, se non in situazioni in cui sono presenti campanelli d’allarme che potrebbero indicare patologie specifiche più serie (ad es. fratture, tumori, lesioni complete tendinee ecc.). Questo perché molte delle alterazioni degenerative che vengono individuate agli esami di imaging in una persona sintomatica le possiamo ritrovare in ugual modo anche in persone asintomatiche.

Lo conferma il famoso studio del 2015 di Brinjikji, il quale ci mostra che nei pazienti asintomatici di 50 anni, ad esempio, l’80% presenta degenerazione discale, e che la percentuale aumenta fino al 96% (praticamente quasi tutti!) se consideriamo i pazienti di 80 anni. Questi risultati ci fanno capire dunque quanto poco rilevante e poco correlata al dolore sia una degenerazione discale in un paziente con mal di schiena.

Già nel 2009, un altro studio di Chou R et al. aveva affermato che non c’era indicazione ad effettuare esami di imaging in pazienti che non mostravano chiari segni o sintomi di patologie specifiche.

Allo stesso modo, uno studio del 2017 di Littlewood sulla spalla aveva riportato un’alta prevalenza di lesioni tendinee o ispessimenti della borsa nelle spalle di pazienti asintomatici. Questo sta a sottolineare, ancora una volta, la difficoltà di correlare un’immagine con la sintomatologia del paziente. Dunque, ciò che vediamo nell’immagine spesso non è la causa del problema e non riesce neanche ad aiutarci in modo significativo nel tentativo di scoprire quale sia la reale fonte del dolore.

E questo è un errore che molti clinici compiono, ovvero ricercare per forza una causa scatenante il dolore, focalizzando il trattamento tenendo presente solo la sfera biologica/strutturale del paziente, e dimenticando completamente quella psico-sociale.

Quando eseguire un esame di imaging? 

Abbiamo visto, dunque, che in presenza di dolore muscolo-scheletrico aspecifico nella maggior parte dei casi non è necessario richiedere o consigliare un esame di imaging. Tuttavia, in altri casi eseguire un esame di approfondimento potrebbe cambiare drasticamente il futuro del paziente.

Ma come possiamo capirlo?

L’anamnesi e l’esame fisico sono i nostri alleati più forti.

Durante il colloquio iniziale con il paziente, indagando la modalità di insorgenza del sintomo, l’assenza o la presenza di un evento traumatico, l’andamento nelle 24 ore del dolore e la sua tipologia potremmo essere in grado di sospettare un patologia più grave, non di competenza fisioterapica, che necessità pertanto di approfondimenti.

Solitamente, la presenza di un trauma, la successiva incapacità di deambulazione o la presenza di dolore al Tuning Fork Test potrebbero rappresentare un primo campanello d’allarme per probabili fratture. In questo senso, abbiamo fortunatamente diversi test e linee guida con alta specificità, che possono guidarci nella decisione di far eseguire, o meno, esami di imaging al paziente:

• Per il rachide cervicale possiamo utilizzare la Canadian C-Spine Rule.

• Per il ginocchio possiamo utilizzare le Ottawa Knee Rules.

• Per la caviglia possiamo utilizzare le Ottawa Ankle Rules.

Tutte e tre sono ampiamente approfondite all’interno delle riviste di streamed dedicate (raccolte qui) o all’interno dei rispettivi videocorsi (vai al catalogo).

Conclusioni

L’utilizzo degli esami di imaging in condizioni dolorose aspecifiche non è consigliato, sia per l’elevato costo che per la scarsa corrispondenza tra referto diagnostico e dolore.

Inoltre, molto spesso, nel paziente che legge il referto potrebbero instaurarsi una serie di preoccupazioni, convinzioni e false credenze, in grado di complicare la gestione del problema e il recupero dalla condizione dolorosa.

L’analisi dei segni e dei sintomi, nonché l’utilizzo di specifici test presenti in letteratura, possono guidare il clinico nel processo decisionale, permettendogli di capire quali pazienti necessitano realmente di approfondimenti diagnostici e quali no.

Riferimenti:

• Jordan, Kelvin P., et al. “Annual consultation prevalence of regional musculoskeletal problems in primary care: an observational study.” BMC musculoskeletal disorders 11.1 (2010): 144.
• Lin, Ivan, et al. “What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review.” British journal of sports medicine 54.2 (2020): 79-86.
• Cuff, A., and C. Littlewood. “Subacromial impingement syndrome–what does this mean to and for the patient: a qualitative study.” Physiotherapy 103 (2017): e68-e69.
• Brinjikji, Waleed, et al. “Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations.” American Journal of Neuroradiology 36.4 (2015): 811-816.
• Chou, Roger, et al. “Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis.” The Lancet 373.9662 (2009): 463-472.
• McMahon, Katie L., Gary Cowin, and Graham Galloway. “Magnetic resonance imaging: the underlying principles.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 41.11 (2011): 806-819.
• Jarvie, Geoff C., Jeffrey M. Pike, and Danny P. Goel. “Diagnoses and imaging utilization for common shoulder disorders by referring physicians in British Columbia.” British Columbia Medical Journal 59.4 (2017).
• Downie, Aron, et al. “How common is imaging for low back pain in primary and emergency care? Systematic review and meta-analysis of over 4 million imaging requests across 21 years.” British journal of sports medicine 54.11 (2020): 642-651.