Falsi Miti Associati all’Artrosi: Vediamo le Evidenze

L’osteoartrosi (OA) è una comune patologia che, in genere, colpisce le articolazioni delle ginocchia, delle anche, della colonna vertebrale e delle mani (Hochberg et al., 2015). I pazienti lamentano dolore, rigidità articolare e debolezza, che influenza la loro mobilità, la funzione, la capacità di lavorare, il benessere mentale e l’autonomia (Hall et al., 2008).Attualmente non esiste una cura per l’artrosi e non ci sono farmaci con comprovata efficacia in grado di modificare la malattia. La ricerca si è, dunque, concentrata sul mantenimento della funzione fisica, sulla riduzione dei sintomi e sulla limitazione della progressione della patologia (Hochberg et al., 2015).

Le attuali linee guida cliniche raccomandano l’uso di trattamenti conservativi, come il cambiamento dello stile di vita, la perdita di peso, l’esercizio fisico e la terapia manuale, prima di cconsiderare i farmaci o l’intervento chirurgico (Bennell, 2013; Fransen et al., 2015).
Tuttavia, spesso i trattamenti non farmacologici sono sottoutilizzati, e precocemente si sceglie l’intervento di sostituzione articolare senza aver completato un’adeguata terapia conservativa (Brand et al., 2014; Cacciatore, 2011).Questo è attribuibile, in parte, alla diffusione di alcuni falsi miti sull’artrosi (Hunter, 2017), principalmente in merito ai fattori causali, alla valutazione e al trattamento conservativo, spesso ritenuto complicato o inefficace.

I Falsi Miti

1. L’artrosi è una malattia che colpisce solo gli anziani
È vero che la probabilità di avere l’OA aumenta con l’età, ma non è corretto affermare che si tratta di una “malattia degli anziani” poiché l’artrosi dell’anca e del ginocchio può colpire anche i più giovani (Ackerman et al., 2017), determinando lo sviluppo di comorbidità che possono compromettere ulteriormente il benessere dei pazienti (Skou at al., 2018).
Quindi, è falso attribuire lo sviluppo della malattia esclusivamente all’invecchiamento poiché l’eziologia è multifattoriale (Hochberg et al., 2015).
L’aumento dell’età può portare ad assottigliamento e lesione della cartilagine che ricopre le superfici articolari, provocando lassità, aumento delle sollecitazioni e delle lesioni da taglio e promuovendo la progressione della malattia (Cross et al., 2014; Hochberg et al., 2015).
Tuttavia, molti altri fattori sono associati ad una maggiore probabilità di sviluppare l’osteoartrosi, tra cui: obesità, genetica, struttura articolare, storia di lesioni e occupazione (Palazzo et al., 2016).
L’artrosi è tipicamente più diffusa nelle donne rispetto agli uomini (Silverwood et al., 2015) e ciò dipende dalle differenze ormonali, dall’allineamento articolare, dal volume della cartilagine e dalla forza muscolare (Cross et al., 2014).
Le persone obese hanno una probabilità 2,7 volte maggiore di sviluppare l’artrosi del ginocchio (Silverwood et al., 2015) e si ritiene che l’aumento del peso corporeo causi ulteriori carichi e danni articolari e contribuisca all’infiammazione sistemica (Piva et al., 2015).
Inoltre, precedenti lesioni articolari sono fortemente associate allo sviluppo dell’artrosi (Hochberg et al., 2015). Ad esempio, la rottura del legamento crociato anteriore conduce ad artrosi del ginocchio nel 13% delle persone entro 10-15 anni dall’infortunio, e questo tasso aumenta tra il 20 e il 40% se la lesione include anche danni ad altri legamenti, ossa o cartilagine (Palazzo et al., 2016). Anche lo scarso allineamento articolare ed eccessivi carichi durante le attività occupazionali aumentano il rischio di artrosi e sono associati alla progressione della malattia (Sharma et al., 2010; Palmer, 2012).

2. L’artrosi è solo usura articolare
L’OA è comunemente caratterizzata da alterazioni strutturali della cartilagine, ma ci sono anche cambiamenti nei muscoli, nelle ossa e nel tessuto sinoviale. Quindi, l’artrosi dovrebbe essere considerata come una sindrome con diversi segni e sintomi.
Esistono vari fattori che contribuiscono alla degenerazione articolare (Dell’Isola et al., 2016), come il sovraccarico biomeccanico, modifiche del tessuto cartilagineo, meccanismi metabolici, processi infiammatori e fattori genetici.
In aggiunta a questi, si sviluppano una serie di cambiamenti anche all’interno del sistema nervoso periferico e centrale, che possono spiegare la manifestazione del dolore non meccanico in alcuni pazienti (Cruz-Almeida et al., 2013; Mills et al., 2019)
Inoltre, in contrasto con l’idea di un’articolazione usurata, si ritiene che livelli moderati di attività fisica ed esercizio terapeutico siano protettivi contro lo sviluppo dell’artrosi dell’anca e del ginocchio (Bennell & Hinman, 2011; Fransen et al., 2015; Skou et al., 2018).
Una normale attività muscolare, infatti, interviene positivamente sulle articolazioni distribuendo il carico, aiutando a mantenere l’allineamento posturale (Bennell et al., 2013), a ridurre il dolore e a migliorare la funzione (Hochberg et al., 2012; Hunter & Lo, 2009).

3. Peggiore è l’imaging, peggiore è l’articolazione
Le indagini strumentali sono comunemente utilizzate per diagnosticare l’artrosi. Tuttavia, solo la metà delle persone con artrosi confermata radiograficamente ha sintomi clinici (Jordan et al., 2007; Phan et al., 2005). Pertanto, la valutazione dei segni e dei sintomi può essere più rilevante rispetto ai risultati dell’imaging. Inoltre, le linee guida cliniche suggeriscono che la radiografia non è necessaria per fare diagnosi ed è potenzialmente problematica in quanto rafforza una visione meccanica della malattia (Cacciatore, 2017; McAlindon et al., 2014). L’imaging dovrebbe essere considerato soltanto in vista di un intervento chirurgico o per escludere altre potenziali patologie.
È bene, inoltre, prestare attenzione quando si descrivono i risultati dell’imaging alle persone con artrosi, evitando di usare termini come “degenerazione” o “osso su osso” che potrebbero indurre comportamenti di evitamento e convincere che non si possa fare nulla per gestire i sintomi.

4. L’artosi è un’artrite non infiammatoria
L’osteoartrosi è stata tradizionalmente considerata una patologia non infiammatoria, ma recenti studi hanno confermato la presenza di processi infiammatori a carico del tessuto sinoviale e delle strutture extra-articolare che contribuiscono alla nocicezione, al dolore e al gonfiore (Felson et al., 2016; Hochberg et al., 2015; Berenbaum, 2013).
L’infiammazione cronica può essere una conseguenza di una lesione articolare, di una sindrome metabolica o di un’infiammazione associata all’età (Berenbaum, 2013) In questo scenario, l’esercizio interviene nel ridurre l’infiammazione sistemica, migliorando il dolore e la funzione (Skou et al., 2018).

5. I trattamenti conservativi sono inefficaci e progettati solo per posticipare la chirurgia
L’educazione, lo stile di vita, i cambiamenti alimentari e l’esercizio fisico sono la “pietra angolare” della gestione dell’artrosi (Bennell, 2013; Fransen et al., 2015).
Le opzioni di trattamento dovrebbero essere impiegate progressivamente, partendo da trattamenti più conservativi (esercizio fisico, perdita di peso, educazione), fino ad interventi farmacologici e invasivi (chirurgia) secondo le necessità e le preferenze del paziente (NICE, 2015).
La ricerca dimostra che l’esercizio fisico può influenzare positivamente il dolore, la funzione muscolare, il peso corporeo, la forma cardiovascolare, l’umore e la progressione della malattia (Bartholdy et al., 2017; Zhang et al., 2008), indipendentemente dai cambiamenti strutturali e dalla gravità dei sintomi. Anche le tecniche di mobilizzazione articolare, in aggiunta ai programmi di esercizio, possono essere utili (Fitzgerald et al., 2016; Pinto et al., 2013).
Le principali limitazioni all’efficacia dell’esercizio terapeutico sono la prescrizione e l’aderenza del paziente. Un’errata prescrizione dell’esercizio può causare il sovraccarico dell’articolazione, portando ad aumenti del dolore e del gonfiore; o, più comunemente, esercizi poco impegnativi non hanno un effetto allenante e quindi non conducono a risultati clinici rilevanti (Brosseau et al., 2016; Cacciatore, 2017).
Inoltre, poiché l’artrosi è una malattia cronica, il trattamento dovrebbe essere visto come un continuum, sviluppando strategie per migliorare l’aderenza, ad esempio con delle sessioni di richiamo, per aumentare l’efficacia del trattamento (Bennell et al., 2014; Brand et al., 2013).

6. Non è competenza del fisioterapista discutere sulla perdita di peso
L’aumento del peso corporeo è un noto fattore di rischio per lo sviluppo dell’artrosi agli arti inferiori e l’obesità è comunemente associata alla progressione della condizione (Chapple et al., 2011; Jacobs et al., 2018).
Pertanto, la riduzione del peso è fortemente raccomandata non solo per ridurre il carico articolare, ma anche per contrastare gli effetti infiammatori del tessuto metabolicamente attivo (Cicuttini & Wluka, 2016; Palazzo et al., 2016). È stato visto, infatti, che una riduzione ≥10% del peso corporeo può portare a notevole diminuzione del dolore per le persone con artrosi (Atukorala et al., 2016). I fisioterapisti, dunque, dovrebbero aiutare i pazienti a modificare lo stile di vita indirizzandoli verso il professionista sanitario appropriato.

7. La protesi articolare è inevitabile
La sostituzione totale dell’articolazione continua ad essere una valida opzione di trattamento per le persone con osteoartrosi avanzata dell’anca e del ginocchio, ma l’intervento non è appropriato per tutti i pazienti (Gustafsson et al., 2010; Gwynne-Jones et al., 2018).
Chapple e collaboratori (2011) hanno identificato che la progressione della malattia differisce tra le persone e dipende da diversi fattori, tra cui: l’aumento dell’età, l’allineamento articolare, i cambiamenti radiografici, l’alto indice di massa corporea e la presenza di artrosi in più articolazioni. Inoltre, non tutti beneficiano dell’intervento di protesi: molti pazienti, infatti, lamentano dolori articolari a lungo termine anche dopo la chirurgia (Lingard et al., 2004).  L’intervento chirurgico, dunque, dovrebbe essere proposto solamente dopo che il paziente ha fallito un programma di esercizi basato sulle linee guida cliniche (Brosseau et al., 2016; Fransen et al., 2015).

Conclusione

Esistono diversi falsi miti sull’artrosi che limitano i potenziali benefici che le persone potrebbero ottenere dal trattamento conservativo. Sfatare questi miti porterà ad una maggiore comprensione dell’artrosi e a raggiungere migliori risultati clinici per le persone che convivono con la malattia.
In conclusione, i fisioterapisti, all’interno di un modello di cura multidisciplinare, dovrebbero considerare l’importanza dell‘esercizio fisico, dell’educazione e della perdita di peso come strategie di intervento primarie per i pazienti con artrosi (Larmer et al., 2014).

Riferimenti:

• O’Brien, Daniel W., et al. “Time to bust common osteoarthritis myths.” New Zealand Journal of Physiotherapy 47.1 (2019).
• Hochberg, Marc C., et al. “American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee.” Arthritis care & research 64.4 (2012): 465-474.
• Hall, Miranda, et al. “Individuals’ experience of living with osteoarthritis of the knee and perceptions of total knee arthroplasty.” Physiotherapy theory and practice 24.3 (2008): 167-181.
• Bennell, Kim. “Physiotherapy management of hip osteoarthritis.” Journal of physiotherapy 59.3 (2013): 145-157.
• Bennell, Kim L., Fiona Dobson, and Rana S. Hinman. “Exercise in osteoarthritis: moving from prescription to adherence.” Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28.1 (2014): 93-117.
• Bennell, Kim L., and Rana S. Hinman. “A review of the clinical evidence for exercise in osteoarthritis of the hip and knee.” Journal of Science and Medicine in Sport 14.1 (2011): 4-9.
• Hunter, David J. “Osteoarthritis management: time to change the deck.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 47.6 (2017): 370-372.
• Ackerman, Ilana N., et al. “The substantial personal burden experienced by younger people with hip or knee osteoarthritis.” Osteoarthritis and Cartilage 23.8 (2015): 1276-1284.
• Skou, Søren T., et al. “Physical activity and exercise therapy benefit more than just symptoms and impairments in people with hip and knee osteoarthritis.” Journal of orthopaedic & sports physical therapy 48.6 (2018): 439-447.
• Silverwood, V., et al. “Current evidence on risk factors for knee osteoarthritis in older adults: a systematic review and meta-analysis.” Osteoarthritis and cartilage 23.4 (2015): 507-515.
• Sharma, Leena, et al. “Varus and valgus alignment and incident and progressive knee osteoarthritis.” Annals of the rheumatic diseases 69.11 (2010): 1940-1945.
• Palazzo, Clémence, et al. “Risk factors and burden of osteoarthritis.” Annals of physical and rehabilitation medicine 59.3 (2016): 134-138.
• Cross, Marita, et al. “The global burden of hip and knee osteoarthritis: estimates from the global burden of disease 2010 study.” Annals of the rheumatic diseases 73.7 (2014): 1323-1330.
• Berenbaum, F. “Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!).” Osteoarthritis and cartilage 21.1 (2013): 16-21.