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LCA: Il Ruolo Della Neuroplasticità Nel Ritorno Allo Sport

Le lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) sono davvero molto comuni, e, almeno in Major League (Baseball) sembrano essere sempre in aumento.

La lesione è potenzialmente grave soprattutto per le conseguenze che ne derivano sia per la partecipazione sportiva a breve termine che per la salute a lungo termine. Contrariamente a quanto registrato per gli altri legamenti del ginocchio e della caviglia, il cui tasso di infortunio sembra essere notevolmente diminuito negli ultimi 10 anni, quello del LCA resta stabile o in aumento.

Tutto questo ha portato ad una grande attenzione riguardo l’argomento, sul quale si trova abbondante letteratura.

Diversi studi indagano il ritorno allo sport dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore, alcuni dei quali documentano la buona riuscita successivamente all’operazione chirurgica. Altri invece evidenziano una buona efficacia della pratica conservativa anche negli atleti. Dobbiamo ricordare che la maggior parte dei giocatori ritorna a praticare l’attività sportiva precedente la lesione, anche se alcuni continueranno ad avere problematiche di varia natura al ginocchio.

Dal punto di vista medico-riabilitativo, se successivamente ad una ricostruzione del LCA, il paziente necessita di ulteriori interventi chirurgici, sia nel periodo prettamente riabilitativo che immediatamente successivo al rientro il campo, questo dovrebbe essere considerato un fallimento terapeutico. La maggior parte degli atleti professionisti riesce comunque a ritornare in campo entro 1 anno, ma le recidive sullo stesso ginocchio o sul ginocchio controlaterale sono elevate.

Oggi la riabilitazione che si basa principalmente sugli interventi neuromuscolari tradizionali ha un tasso di fallimento che arriva fino al 30%. Sebbene le prove supportino l’allenamento neuromuscolare per un’efficace prevenzione delle lesioni, la maggior parte di questi approcci prende come obiettivo principale l’incremento e il miglioramento dei fattori biomeccanici come la forza muscolare, l’equilibrio e la funzione pliometrica, tenendo meno in considerazione l’aspetto neuro-cognitivo dell’atleta. Ma questo non va sottovalutato.

In questo articolo ci occuperemo del rapporto tra i meccanismi neurali e la lesione del LCA. Infatti, sempre più letteratura evidenzia l’importanza di considerare, durante la fase riabilitativa e di rientro in campo, gli aspetti del sistema nervoso centrale che, successivamente ad una lesione del genere, potrebbero modificarsi.

Tuttavia, alcuni degli adattamenti post-traumaci descritti possono effettivamente essere presenti anche prima della lesione stessa, e giocare un ruolo potenzialmente primario nell’infortunio. Swanik e collaboratori (2007) avevano evidenziato la possibilità che gli individui infortunati avessero una ridotta capacità di elaborazione visiva anche prima dell’evento indice. Utilizzando dei test neurocognitivi avevano poi scoperto che la velocità di elaborazione visiva e il tempo di reazione erano predittivi per una lesione del crociato anteriore (Swanik et al., 2015).

Parliamo di neuroplasticità

La neuroplasticità, o plasticità neurale, si riferisce all’abilità del sistema nervoso centrale di adattarsi e modificarsi in risposta a fattori estrinseci/ambientali o intrinseci. Questi adattamenti possono comportare alterazioni riguardo strategie cognitive, modifica nel reclutamento di circuiti neurali, amplificazione o riduzione di alcune connessioni verso determinate aree cerebrali.

Sharma e colleghi (2013) avevano utilizzato compiti neurocognitivi, come la velocità di reazione, di elaborazione o coordinazione come misure indirette della performance cerebrale.

Inoltre, anche la consapevolezza situazionale e le risorse attenzionali dell’individuo possono influenzare le capacità neurocognitive, condizionando a loro volta la complessa integrazione delle informazioni vestibolari, visive e somato-sensoriali, necessarie per il controllo neuromuscolare.

 

Sappiamo bene che la componente muscolare visco-elastica è in continuo adattamento in base alle esigenze funzionali a cui viene sottoposta. Tutto il meccanismo neurale del sistema nervoso centrale si adopera affinchè l’individuo riesca ad esprimere la miglior performance possibile, evitando situazioni lesionali. Ad esempio, prima di un atterraggio, per massimizzare l’equilibrio o la stabilità sarà necessario aumentare la rigidità muscolare, in maniera inconscia. A questo ci pensa proprio il nostro sistema nervoso centrale, in base alle informazioni sensoriali, interne ed esterne, che riceve.

Qualsiasi attività sportiva, richiede una consapevolezza situazionale dell’atleta davvero alta. L’atleta deve essere in grado di effettuare un gesto tecnico, il più efficace possibile, con una continua attenzione dell’ambiente circostante, filtrando invece le informazioni irrilevanti. Solo così riuscirà ad eseguire un compito motorio complesso in sicurezza. Lephart e colleghi nel 1997 ce lo dicevano e, oggi, abbiamo una mole di studi che ce lo confermano ancora: l’ansia o l’eccitazione sono in grado di modificare la concentrazione dell’atleta, diminuire il campo di attenzione e, dunque, alterare l’attività muscolare. Tutto questo potrebbe avere come conseguenza una scarsa coordinazione e prestazioni inferiori.

Dobbiamo tenere a mente questi circuiti ed interconnessioni e considerarle in tutta la fase riabilitativa e di rientro in campo quando ci troviamo di fronte ad un paziente operato al LCA. Molto spesso poniamo l’attenzione solamente sul recupero della forza, dell’articolarità, della simmetria nei test funzionali e nel superamento dei test del return to sport per decidere se un’atleta è pronto o meno a rientrare. Ma questo non basta.

 

Quello che sappiamo è che a seguito di una rottura del LCA, il sistema nervoso centrale può aumentare la sua dipendenza da fonti sensoriali alternative, come i feedback visivi. Una precedente indagine ha utilizzato il neuroimaging, in pazienti con ricostruzione del legamento crociato anteriore, per valutare l’attività cerebrale. Questi soggetti mostravano un aumento nell’attivazione dell’area temporale postero-inferiore, dove avviene l’elaborazione visiva, dell’area motoria supplementare, adibita alla pianificazione motoria e dell’area somato-sensoriale secondaria, deputata all’elaborazione sensoriale e del dolore. Capiamo quindi che, a seguito di una lesione del crociato, è senz’altro possibile l’instaurarsi di cambiamenti nelle attivazioni neurali che potrebbero diventare cronici.


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Come comportarsi nella clinica?

Nel setting riabilitativo sarà utile inserire fin da subito esercizi con imput sensoriali e di elaborazione visiva e neurocognitiva. Potremmo coinvolgere altri giocatori per creare una complessità di elaborazione motoria che si avvicina a quella task-specifica, utile è anche proporre esercizi che uniscano sia l’aspetto puramente motorio che quello cognitivo, per creare un compito doppio.

 

Inoltre, quello che sappiamo è che il meccanismo lesivo riferito al crociato anteriore, avviene in un lasso di tempo non superire ai 50 milli-secondi. In questo lasso di tempo il corpo non è in grado di attivare una strategia motoria adeguata ad evitare la lesione. Considerando che l’azione avviene in ambiente esterno non controllato capiamo la necessità di “allenare il sistema neurocognitivo” durante la fase riabilitativa e di rientro in campo, creando dei compiti motori specifici con caos o elementi di disturbo nel contesto. Questo possiamo farlo anche tramite l’utilizzo di occhiali stroboscopici e della realtà virtuale, in grado di aumentare gli imput sensoriali propriocettivi da gestire.

Non basta più rinforzare il quadricipite ed eseguire 5 test che ci dicono che la gamba operata è funzionalmente simile a quella non operata.

 

Conclusioni

Con questo articolo abbiamo voluto sottolineare l’importanza dell’utilizzo di strategie cognitive e motorie all’interno di un programma di riabilitazione e return to sport per un paziente con lesione del crociato anteriore.

Questo approccio deve mirare ad un rimodellamento delle connessioni cerebrali sfruttando la neuroplasticità. Ciò si concretizza nel fornire al paziente un ambiente ricco di feedback esterni che possano riprodurre nella maniera più dettagliata possibile quello che poi sarà la situazione durante la gara o la partita.

Effettuare un approccio del genere durante la riabilitazione, potrà avere due effetti benefici: in primis quello di ridurre il rischio di lesioni e quindi aumentare la percentuale del tasso di successo e, in secondo luogo, di aumentare la capacità performante dell’atleta.

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Riferimenti:

  • Swanik, Charles Buz, et al. “The relationship between neurocognitive function and noncontact anterior cruciate ligament injuries.” The American journal of sports medicine 35.6 (2007): 943-948.
  • Swanik, Charles “Buz. “Brains and sprains: the brain’s role in noncontact anterior cruciate ligament injuries.” Journal of athletic training 50.10 (2015): 1100-1102.
  • Sharma, Nikhil, Joseph Classen, and Leonardo G. Cohen. “Neural plasticity and its contribution to functional recovery.” Handbook of clinical neurology 110 (2013): 3-12.
  • Lephart, Scott M., et al. “The role of proprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries.” The American journal of sports medicine 25.1 (1997): 130-137.
  • Kakavas, George, et al. “Neuroplasticity and anterior cruciate ligament injury.” Indian journal of orthopaedics 54.3 (2020): 275-280.
  • Papalia, Rocco, et al. “Anterior cruciate ligament reconstruction and return to sport activity: postural control as the key to success.” International orthopaedics 39.3 (2015): 527-534.
  • Gokeler, Alli, et al. “Principles of motor learning to support neuroplasticity after ACL injury: implications for optimizing performance and reducing risk of second ACL injury.” Sports medicine 49.6 (2019): 853-865.
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