Il Pollice dello Sciatore: Valutazione e Trattamento

Gli infortuni al legamento collaterale ulnare (LCU) del pollice sono molto comuni e, se non riconosciuti tempestivamente, possono condurre a lassità, instabilità articolare e precoce sviluppo di artrosi (Madan et al., 2014).

Questa condizione è prevalentemente riscontrata negli sciatori (“pollice dello sciatore” o skier’s thumb) ed è l’infortunio più frequente a carico della prima articolazione metacarpo-falangea (MCF) (Lee et al.,2012).

Una dei possibili quadri clinici associati alla lesione del LCU è la “lesione di Stener”, dal nome del chirurgo svedese che, nel 1962, ne descrisse l’anatomia e il trattamento. Originariamente, è stata definita come la lesione del LCU con associata scomposizione e intrappolamento del legamento a livello dell’aponeurosi del muscolo adduttore del pollice.

Anatomia

Il LCU origina dalla testa del primo metacarpo, decorre dalla zona dorsale a quella palmare, e si inserisce sull’aspetto volare della falange prossimale. È rinforzato da una seconda struttura distinta, ovvero il legamento collaterale ulnare accessorio (LCUA) che si trova anteriormente al LCU e raggiunge la placca volare (Avery et al.,2015). I due legamenti sono situati in profondità rispetto all’aponeurosi del muscolo adduttore del pollice.

La funzione primaria del legamento collaterale ulnare è di dare stabilità alla prima articolazione metacarpo-falangea resistendo agli stress in valgo, ovvero in presenza di forze dirette radialmente, collaborando insieme al muscolo adduttore del pollice, alla sua aponeurosi, al LCUA e alla placca volare.
Così facendo vengono consentiti all’articolazione i movimenti di presa e di pinza richiesti nelle attività della vita quotidiana e sportiva. Inoltre, il LCU entra in tensione nei movimenti di flessione, adduzione, abduzione e nelle rotazioni assiali del pollice (Timm, 1985).

Definizione, epidemiologia ed eziologia

Gli infortuni a carico del LCU avvengono quando il pollice viene forzato in iper-abduzione o iper-estensione e il legamento si lesiona, solitamente, all’inserzione sulla base della falange prossimale del primo dito, ma ciò può avvenire anche alla sua origine sul primo metacarpo o nel tratto intermedio.

È stata denominata “pollice dello sciatore” perché è spesso riscontrata negli sciatori che cadono al suolo con il pollice abdotto e con il bastoncino da sci in mano, il quale fa pressione e leva sulla porzione interna del pollice andando ad “aprire” ulteriormente l’articolazione (Lucerna et al., 2019).

Altre attività in cui viene diagnosticata la lesione del LCU sono pallavolo, baseball, hockey e durante alcuni movimenti a corpo libero come l’handstand (la “verticale”), ma in questi casi, piuttosto che subire una lesione acuta, lo sportivo va incontro ad instabilità della prima articolazione metacarpo-falangea per insufficienza cronica del legamento sottoposto a ripetuti stress in valgo. 

Si contano circa 200.000 casi all’anno di lesione del LCU e bisogna sottolineare come sia il secondo più comune infortunio nello sci, con una prevalenza variabile dal 7% al 32% (Ritting et al., 2010).

 Gli infortuni possono andare da un grado iniziale di distorsione, con “stiramento” delle fibre del legamento, fino alla lesione parziale e alla rottura completa delle strutture capsulo-legamentose.
Le lesioni a tutto spessore, inoltre, possono essere con o senza scomposizione. Questa distinzione è importante dal punto di vista clinico perché nelle lesioni displaced (con scomposizione) la porzione terminale del legamento lesionato può rimanere “incastrata” nell’aponeurosi dell’adduttore del pollice e non sarà in grado di ritornare nella sua posizione inziale, creando la cosiddetta “lesione di Stener” presente nel 64-87% di tutte le lesioni complete del LCU (Lucerna et al., 2019).

Esame clinico

L’anamnesi permetterà di individuare la presenza di un evento traumatico, come una caduta con il pollice in iper-abduzione o iper-estensione, oppure se il paziente ha eseguito ripetutamente gesti che possono stressare il LCU, con movimenti di eccessiva apertura articolare in valgo.
Il paziente manifesta gonfiore, ecchimosi e dolorabilità sull’aspetto ulnare della prima articolazione MCF. Inoltre, soprattutto in seguito a lesioni acute, può essere evidente la deformità articolare in deviazione radiale del pollice.

La palpazione sul versante ulnare del pollice può rivelare la presenza di una “gobba” indice di una possibile lesione di Stener o frattura da avulsione (Manske, Brotzman, 2015). Dal punto di vista funzionale, il pollice è instabile, con ridotta articolarità e ci sarà debolezza nei movimenti di presa e di pinza (Lucerna et al., 2019).

L’esame obiettivo prosegue con lo “stress in valgo”, un test che permette di evidenziare una lesione del LCU per presenza di instabilità ma non di distinguere tra un infortunio con o senza scomposizione. Viene eseguito con la MCF sia a 30° di flessione che in estensione completa ed è importante condurre il test con cautela per evitare di peggiorare il quadro clinico. Una lassità >30° (o >15° rispetto al controlaterale) è indice di infortunio.

• Se il test è positivo solo con il pollice in flessione, si sospetta la lesione isolata del LCU.

• Qualora il test sia positivo in flessione ed in estensione, potrebbe essere lesionato anche il legamento collaterale ulnare accessorio.

• Infine, in presenza di lassità solo in estensione la placca volare potrebbe essere l’unica struttura coinvolta dall’infortunio. (Avery et al.,2015).

Nei casi più avanzati, il dolore e lo spasmo muscolare impediranno l’esecuzione dei test clinici.

Imaging

La radiografia potrebbe evidenziare la deviazione dell’articolazione come segno di instabilità e la presenza di fratture da avulsione, riscontrate nel 20-30% delle lesioni complete del LCU. Inoltre, sarà possibile ripetere la sollecitazione in valgo per quantificare il grado di deviazione radiale. Nello specifico, la presenza di una deviazione >30° può indicare una rottura del LCU.
La risonanza magnetica è il gold standard per individuare la lesione del legamento collaterale ulnare del pollice. Presenta una sensibilità del 96% e specificità del 95% (Lucerna et al., 2019).
L’ecografia ha il vantaggio di essere maggiormente disponibile ed economica e ha dimostrato alta sensibilità e specificità nell’individuare lesioni con o senza scomposizione. Inoltre, permette di visionare i rapporti tra il LCU e l’aponeurosi dell’adduttore del pollice in maniera dinamica.

Trattamento riabilitativo

Gli obiettivi del trattamento sono ridurre il dolore, evitare l’instabilità, recuperare la funzione e prevenire lo sviluppo dell’artrosi della prima articolazione MCF.
Si opta per il trattamento conservativo nei casi di lesione parziale del LCU senza scomposizione e con buona stabilità articolare. Si interviene con un bendaggio o uno splint della prima articolazione MCF per 4-6 settimane, in modo da limitare la mobilità e permettere la naturale guarigione dei tessuti (Timm, 1985).

In seguito alla fase di protezione, viene introdotto l’esercizio terapeutico, se il paziente non lamenta dolore, gonfiore ed instabilità, per migliorare la funzione neuromuscolare e prevenire lo sviluppo di instabilità articolare. La terapia attiva sarà incentrata sul ripristino della mobilità e della forza, prevalentemente nei movimenti in opposizione e nelle azioni di presa.
Possono essere impiegate tecniche di hold-relax (contrazione-rilasciamento) per guadagnare gradi di mobilità nei movimenti più ristretti, così come mobilizzazioni in distrazioni e glide nei diversi piani.

È bene utilizzare varie tipologie di presa di forza e di precisione durante il percorso di riabilitazione (presa cilindrica, sferica, ad uncino, presa laterale, pinza…) (Kisner, Colby, 2014). Il ritorno allo sport avviene dopo il pieno recupero della mobilità e della forza e, solitamente, dopo 3 mesi in caso di lesione completa (Ritting et al., 2010).
In caso di evidente instabilità, rottura completa e in presenza della lesione di Stener sarà necessario intervenire chirurgicamente per riparare il legamento lesionato e ripristinare i rapporti anatomici in modo da consentire la guarigione (Lee et al., 2012).

Conclusioni

Il “pollice dello sciatore” è un comune infortunio acuto a carico del legamento collaterale ulnare della prima articolazione MCF che può causare grave instabilità cronica se non trattato tempestivamente. La lesione può avvenire a causa di un trauma diretto, come in seguito ad una caduta con il pollice abdotto, oppure in presenza di stress ripetuti in valgo sull’articolazione.

La diagnosi si basa sulla raccolta dell’anamnesi e sull’esame obiettivo. Il ricorso alla radiografia può essere utile in caso di sospetta frattura e per quantificare il grado di instabilità allo stress test in valgo, anche se l’esame strumentale di scelta per visualizzare la lesione legamentosa, ed eventuali interessamenti di altre strutture, è la risonanza magnetica.

Il trattamento viene scelto in funzione del grado e della tipologia di lesione. Nelle lesioni parziali, senza scomposizione, si interviene conservativamente con una prima fase di immobilizzazione e successiva rieducazione funzionale per recuperare la mobilità e la forza.

In caso di quadri clinici complessi, con rotture a tutto spessore, scomposizione e intrappolamento dei monconi (lesione di Stener), che ostacola il processo di guarigione del legamento, si decide di interviene chirurgicamente.

Articolo prodotto in collaborazione col Dott. Francesco Raffaele
Fisioterapista, Master in Fisioterapia Sportiva
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Riferimenti:

• Fricker, R., & Hintermann, B. (1995). Skier’s thumb. Sports Medicine, 19(1), 73-79.
• Lee, A. T., & Carlson, M. G. (2012). Thumb metacarpophalangeal joint collateral ligament injury management. Hand clinics, 28(3), 361-370.
• Avery, D. M., Caggiano, N. M., & Matullo, K. S. (2015). Ulnar collateral ligament injuries of the thumb: a comprehensive review. Orthopedic Clinics, 46(2), 281-292.
• Manske, R., & Brotzman, B. (2015). La riabilitazione in ortopedia. Edra Masson.
• Ritting, A. W., Baldwin, P. C., & Rodner, C. M. (2010). Ulnar collateral ligament injury of the thumb metacarpophalangeal joint. Clinical Journal of Sport Medicine, 20(2), 106-112.
• Madan, S. S., Pai, D. R., Kaur, A., & Dixit, R. (2014). Injury to ulnar collateral ligament of thumb. Orthopaedic surgery, 6(1), 1-7.
• Timm, K. E. (1985). Pollex valgus: orthopaedic management for ulnar instability of the metacarpophalangeal joint of the thumb. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 6(6), 334-342.
• Lucerna, A., & Rehman, U. H. (2019). Stener lesion.
• Mohseni, M., & Graham, C. (2018). Ulnar Collateral Ligament Injury.
• Kisner, C., Colby, L. A., Mario, B., & Galzignato, C. (2014). Esercizio terapeutico: fondamenti e tecniche. Piccin.