Red Flags per la Lombalgia: Cosa Dice la Letteratura?

La lombalgia è una delle principali cause di disabilità in tutto il mondo. Pur rappresentando un onere sostanziale per il sistema sanitario, la lombalgia è in genere auto-limitante, con la maggior parte dei casi che si risolvono dopo una gestione conservativa in 6-8 settimane.

Nonostante la maggior parte dei casi di lombalgia sia aspecifica, i pazienti con dolore lombare possono avere danni neurologici (ad esempio, radicolopatia o stenosi spinale) o una grave patologia di base (ad esempio, tumori o infezione) che richiede una diagnosi tempestiva e accurata.

La lombalgia dovuta a patologia grave si verifica tra l’1% e il 4% dei casi ed è generalmente correlata a 4 differenti cause eziologiche: frattura, tumori, infezione e sindrome della cauda equina. Tuttavia, sebbene rari, l’identificazione appropriata di queste condizioni cliniche e la consultazione specialistica per la loro gestione sono essenziali. Inoltre, bisogna considerare che l’imaging per la lombalgia può essere costoso e vi è un’alta prevalenza di risultati anormali nei pazienti asintomatici.

A causa della prevalenza e del costo associato all’assistenza sanitaria della lombalgia, è fondamentale utilizzare strumenti di screening non invasivi e poco costosi per rilevare malattie gravi.

In questo contesto, sono state sviluppate procedure per lo screening delle bandiere rosse utili per rilevare gravi patologie della colonna vertebrale. Si ritiene che la presenza di red flags indichi una specifica patologia sottostante e diverse linee guida per la gestione della lombalgia raccomandano di evitare l’imaging diagnostico a meno che tali red flags non siano presenti.

Nelle linee guida, però, non vi è coerenza sulle modalità di identificazione delle bandiere rosse e c’è una scarsità di prove a sostegno della loro inclusione. Recenti revisioni Cochrane, infatti, hanno indicato la necessità di dati più solidi per poter esprimere un giudizio a favore o contro l’applicazione clinica delle red flags

Nello studio di Premkumar e colleghi (2018), sono stati analizzati i referti di pazienti visitati con dolore lombare in un grande centro accademico multidisciplinare della colonna vertebrale. Si è cercato di valutare l’utilità delle red flags nel rilevamento di patologie gravi come fratture, tumori, infezioni e sindrome della cauda equina.

Bandiere rosse e associazioni diagnostiche

Presenza di frattura
In un paziente di età oltre i 50 anni – e ancor più probabile se oltre i 70 anni – con una storia di trauma recente, vi è una probabilità significativamente alta della presenza di una frattura vertebrale come causa del low back pain.

Presenza di tumore maligno
La perdita di peso inspiegabile e una storia personale di cancro costituiscono un rischio molto elevato di presenza di tumore maligno come causa del dolore. Tuttavia, l’assenza di perdita di peso inspiegabile non è sempre associata in modo significativo a una diminuzione della probabilità di tumore spinale. Purtroppo, il 64% dei pazienti con tumore spinale non aveva bandiere rosse associate.

Presenza di infezione
In caso di febbre, brividi o sudorazione e infezioni recenti vi è un aumento significativo del rischio di un’infezione spinale.  Anche in questo caso, l’assenza di febbre, brividi o sudorazione non significa necessariamente che non possa essere presente un’infezione, così come la presenza o l’assenza di dolore notturno.

Infine: Sindrome della Cauda Equina
Se il paziente sperimenta una recente perdita del controllo della vescica (minzione) e la recente perdita di controllo dello sfintere anale, o comunque della defecazione (che non sia ovviamente causato da diarrea), vi è un significativo rischio di presenza della sindrome della cauda equina, la quale comunque può essere presente anche in assenza di questi sintomi.

Dunque, analizzando le associazioni delle red flags per la ricerca di patologie gravi, è emerso che mentre ognuna di queste combinazioni è abbastanza specifica, tutte le suddette combinazioni di red flags sono però scarsamente sensibili nell’identificare le diagnosi di interesse.

La lombalgia è comune ed è per lo più autolimitante, ma le patologie gravi diagnosticabili tramite la presenza di red flags, pur essendo rare, richiedono un trattamento urgente.

Per poterle studiare adeguatamente, a causa della loro bassa prevalenza, è necessaria una grande dimensione del campione. Lo studio di Premkumar e colleghi, per quanto ne sappiamo, fino ad oggi contiene la più grande coorte di pazienti per valutare l’utilità delle red flags e delle loro combinazioni nella diagnosi di grave patologia spinale.

La prevalenza di una diagnosi di patologia grave per i pazienti che presentavano lombalgia era dell’8,3%, ben al di sopra del tasso riportato per l’assistenza primaria (1-4%). Poiché la prevalenza delle red flags in questa popolazione era molto bassa, in questo studio è stato riscontrato che i valori predittivi positivi o negativi calcolati tradizionalmente erano di scarsa rilevanza.

In genere, le linee guida cliniche per la gestione della lombalgia sostengono l’uso di domande per ricercare le bandiere rosse in modo da aumentare l’indice di sospetto clinico riguardante una grave patologia spinale e per richiedere, eventualmente, ulteriori approfondimenti diagnostici. Le prove per questa raccomandazione, tuttavia, sono generalmente carenti, con la maggior parte delle linee guida che citano linee guida precedenti e dati non pubblicati come fonti.

Una revisione del 2016 delle linee guida per la lombalgia ha rilevato che delle 16 linee guida pubblicate di recente, solo 3 hanno presentato referenze a sostegno dell’uso delle red flags. Di queste 3, le informazioni sull’accuratezza diagnostica erano limitate e, quando presenti, con studi referenziati con meno di 20 casi di diagnosi di patologie gravi.

Comunque, nonostante la scarsità di informazioni a supporto del loro utilizzo, la maggior parte delle linee guida cliniche raccomanda esplicitamente la ricerca di bandiere rosse come strumento di screening.

Sappiamo che una caratteristica chiave di un buon test di screening è che deve presentare alta sensibilità e alti rapporti di probabilità negativa ovvero che sia improbabile che un risultato negativo al test sia un falso negativo.

In questo studio, nessuna bandiera rossa aveva una sensibilità >75% e la maggior parte aveva una sensibilità ben al di sotto del 60%. Tuttavia, nessuna red flag aveva un rapporto di probabilità negativo significativamente basso. Dunque, sebbene non siano test di screening ideali per i motivi di cui sopra, i dati hanno rivelato che particolari combinazioni di red flags hanno un’elevata specificità e possono aumentare significativamente la probabilità di rilevare determinate diagnosi di malattie gravi.

In conclusione, questi dati suggeriscono che, se usati in combinazione, alcune red flags possono aiutare il clinico nella diagnosi di una patologia grave. Ad esempio, un paziente con una storia personale di cancro, che è in visita per lombalgia e sta vivendo una perdita di peso involontaria, dovrebbe essere valutato per un tumore spinale.

Infine, è importante ricordare che oltre il 90% dei pazienti dello studio presentava almeno 1 sintomo di bandiera rossa durante la visita. Data l’elevata prevalenza di bandiere rosse positive, richiedere ulteriori esami può condurre a indagini potenzialmente non essenziali, portando con sé un aumento dei costi e un’esposizione non necessaria alle radiazioni.

Attraverso un’analisi dell’accuratezza diagnostica, sono state sviluppate 6 raccomandazioni riguardo l’uso delle red flags nei pazienti con lombalgia.

Raccomandazioni

1. Un trauma recente nel contesto della lombalgia dovrebbe sollevare il sospetto clinico di frattura vertebrale, specialmente nei pazienti che hanno >50 anni (probabilità del 13,1%). Il sospetto dovrebbe essere ancora più alto nei pazienti che hanno >70 anni (probabilità del 20,5%).

2. Una storia personale di cancro dovrebbe sollevare il sospetto di tumore maligno (probabilità del 10,6%) e sollecitare domande sui sintomi come la perdita di peso involontaria. Quando sono presenti entrambe le red flags, la probabilità di avere una neoplasia spinale è del 14,3%. Mentre una storia di perdita di peso involontaria, da sola, comporta una probabilità del 3%.

3. Una storia recente di infezione, sempre nel contesto della lombalgia, dovrebbe sollevare preoccupazione sulla possibilità di infezione spinale (probabilità del 10,2%) e dovrebbe suscitare domande sui sintomi come febbre, brividi o sudorazione. Quando sono presenti tutte le bandiere rosse, la probabilità di avere un’infezione sale al 13,8%. Mentre la presenza di febbre, brividi o sudorazione, da sola, comporta una probabilità del 2% di avere un’infezione spinale.

4. Una perdita di controllo della vescica (minzione) e la perdita di controllo intestinale (diverso dalla diarrea) sollevano sospetti per la sindrome della cauda equina (probabilità dell’1,2%), ma non è altamente predittiva della diagnosi.

5. Il dolore che risveglia il paziente dal sonno, noto anche come dolore notturno, non è una red flag utile per determinare alcuna diagnosi e la sua presenza non deve essere utilizzata per giustificare l’imaging avanzato. Più del 55% dei pazienti ha riportato questo sintomo e il 60% di loro non ha avuto una diagnosi di malattia grave. Storicamente, il dolore notturno è stato associato a tumore e infezione; tuttavia, questo sintomo era un falso positivo per il tumore nell’85% dei casi e per infezione nel 96% quando non erano presenti altri sintomi di red flag associati.

6. L’assenza di una singola bandiera rossa o di una combinazione di bandiere rosse non aiuta a escludere una particolare diagnosi di patologia grave.

Conclusione

Mentre la presenza di una bandiera rossa può indicare la presenza di malattia, l’assenza di 1 o 2 red flags non diminuisce significativamente la probabilità di una diagnosi di patologia grave. Pertanto, si dovrebbe usare cautela nell’utilizzo delle red flags come strumenti di screening.

Articolo prodotto in collaborazione col Dott. Francesco Raffaele
Fisioterapista, Master in Fisioterapia Sportiva
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Riferimenti:

• Premkumar, Ajay, et al. “Red flags for low back pain are not always really red: a prospective evaluation of the clinical utility of commonly used screening questions for low back pain.” JBJS 100.5 (2018): 368-374.