Sindrome Compartimentale Cronica: Cos’è e Come si Tratta?

La sindrome compartimentale cronica (chronic exertional compartment syndrome, CECS) è un infortunio da sovraccarico che si manifesta solitamente in seguito ad uno sforzo fisico intenso e prolungato (Sindhu et al., 2019).

Ad essere maggiormente colpiti sono sportivi amatoriali, atleti professionisti e il personale militare, soprattutto coloro i quali svolgono attività ripetute ad impatto, e il distretto più interessato è il compartimento antero-laterale della gamba.

I sintomi possono risolversi spontaneamente riducendo o interrompendo l’attività fisica ma qualora permangano anche a riposo potrebbe essere indicato il trattamento conservativo o un intervento chirurgico di decompressione.

Definizione ed epidemiologia

Nella sindrome compartimentale vi è un incremento del volume e della pressione intramuscolare, ovvero nello spazio interstiziale, che impedisce il flusso sanguigno locale con conseguente danno alle funzioni neuromuscolari (Schubert et al., 2011).
È stimata un’incidenza di 1 caso ogni 2000 persone all’anno (Velasco et al., 2020). Può essere presente in ogni regione anatomica in cui ci sia un compartimento, ma la sede più comune è la regione antero-laterale della gamba, con una prevalenza di circa il 95%.

Oltre l’80% presenta sintomi bilateralmente e si stima che il 70% dei pazienti con CECS nella loggia anteriore della gamba siano corridori.
La sindrome compartimentale cronica all’arto superiore, invece, è più rara.  Viene riscontrata maggiormente all’avambraccio nei motociclisti, tennisti, scalatori, ginnasti e nei musicisti.

Eziologia ed eziopatogenesi

Le cause esatte all’origine della sindrome comportamentale cronica non sono state ancora definite, ma si pensa ad una teoria multifattoriale. Ipertrofia muscolare, ispessimento e rigidità della fascia, diminuzione del ritorno venoso e microtraumi sono alcuni dei fattori scatenanti la patologia. Inoltre, risultano più esposti al rischio di insorgenza della CECS pazienti diabetici, con precedenti lesioni e che eseguono attività ripetute.

Fisiologicamente, in seguito ad un’attività, vi è un aumento di volume del tessuto muscolare con conseguente incremento della pressione all’interno del compartimento ma che ritorna ai valori base con la cessazione dello sforzo fisico.

Nei pazienti con sindrome compartimentale, invece, i livelli di pressione durante lo sforzo sono maggiori rispetto alla normalità e perdurano per più tempo, provocando accumulo di liquidi nello spazio interstiziale, diminuzione della perfusione tissutale, riduzione del ritorno venoso e del drenaggio linfatico. La conseguenza di questo processo è la comparsa di un loop che si ripete andando ad aumentare ulteriormente la pressione (Kistler et al., 2018).

L’ischemia locale, generata dalla ridotta perfusione, determina, inoltre, una serie di eventi a cascata caratterizzati da deplezione di ossigeno e dell’ATP, acidosi, rilascio di citochine pro-infiammatorie, cambiamenti cellulari e tissutali fino alla fibrosi e alla necrosi (Rubinstein, et al., 2018).

È fondamentale distinguere la CECS, cha ha un esordio graduale e progressivo, dalla sindrome compartimentale acuta ovvero un’emergenza medica che insorge improvvisamente e rapidamente, spesso in seguito ad un trauma, come un colpo violento, una grave lesione o una frattura, e richiede un intervento chirurgico immediato.

Esame obiettivo ed imaging

Il paziente lamenta dolore intenso, sordo e crampiforme localizzato nel compartimento interessato. In alcuni casi può essere asintomatico a riposo e manifestare i primi sintomi e segni non appena svolge uno sforzo fisico.

All’osservazione la loggia si presenta tesa, rigonfia e si evidenzia ipertrofia muscolare e pallore. La mobilità articolare è ridotta, i test di forza e di sensibilità possono rivelare debolezza muscolare e comparsa di ipo-parestesie mentre le manovre di allungamento aggravano il dolore.

Il gold standard per la diagnosi clinica è la misurazione della pressione intracompartimentale pre e post esercizio, un’indagine medica invasiva eseguita utilizzando un ago specifico (slit catheter). La pressione compartimentale a riposo normale è tra 0 e 8 mmHg. I valori indici di sindrome compartimentale all’arto inferiore, secondo i criteri di Pedowitz e collaboratori, sono:

• pressione compartimentale a riposo ≥ 15 mmHg e/o;
• pressione compartimentale dopo 1’ minuto dalla fine dell’attività ≥ 30 mmHg e/o;
• pressione compartimentale dopo 5’ minuti dalla fine dell’attività ≥ 20 mmHg (Pedowitz et al., 1990).

Inoltre, viene considerato borderline per la diagnosi di sindrome compartimentale quando la pressione non ritorna nei limiti della norma entro 15’ minuti dal termine dello sforzo fisico.
Per quanto riguarda le altre regioni, si tende a confermare la diagnosi di CECS quando i livelli di pressione compartimentale sono ≥ 30 mmHg.

Nei casi gravi, in presenza di sindrome compartimentale acuta, con compromissione vascolo-nervosa, si ricercano le “cinque P” descritte da Griffiths: pain (dolore), parestesia, pallore, paralisi e pulselessness (assenza di polso) (Rubinstein et al., 2018).

È importante, inoltre, eseguire una corretta diagnosi differenziale con patologie muscolo-tendinee, infortuni ossei, danni vascolari, neuropatie da intrappolamento, tumori o infezioni. Per tale ragione possono essere richieste alcune indagini strumentali aggiuntive.

La Risonanza Magnetica è l’esame prediletto per la valutazione non invasiva in sospetto di CECS. I segni osservati sono: l’ispessimento fasciale, l’infiltrazione adiposa secondaria all’ischemia muscolare cronica, la diminuzione del segnale in T1 a causa della fibrosi e l’atrofia muscolare (Brennan et al., 2003).

Trattamento conservativo

La scelta del trattamento più appropriato è dettata dal processo di guarigione tissutale e, in genere, le tempistiche per il pieno ritorno allo sport variano da 4 a 8 settimane.
Per le prime 48-72h ore, nella fase di riparazione tissutale, è consigliabile il riposo, proteggere la regione da ulteriori traumi e monitorare l’evoluzione dei sintomi e i livelli di pressione intracompartimentale.

In seguito, le strategie di intervento sono: modifica delle attività, terapia manuale per i tessuti molli, mobilizzazione articolare, neurodinamica ed esercizio terapeutico. È importante sottolineare come il trattamento manuale potrebbe causare un aumento della pressione nel compartimento, quindi bisogna seguire un andamento disto-prossimale per assistere il ritorno venoso con un tocco leggero e l’arto in posizione antideclive.
I movimenti di mobilizzazione neurodinamica (come le tecniche di sliding e tensioning) possono aiutare a ripristinare la mobilità del tessuto neurale.

L’esercizio sarà fondamentale durante la fase di proliferazione, in genere dal 4-5° giorno, per orientare le fibre collagene e ridurre la formazione di tessuto cicatriziale che potrebbe causare limitazioni funzionali e retrazioni fasciali. Il rinforzo muscolare può essere intrapreso con esercizi a leva corta contro resistenza manuale o elastica in modo da verificare, inizialmente, la risposta del paziente allo sforzo fisico.

Qualora i livelli di pressione post-attività e a riposo rimangano nella norma, si progredisce nei carichi e nelle ripetizioni, rispettando i sintomi e aggiungendo movimenti funzionali sia a catena cinetica aperta che chiusa. Si consiglia di non impiegare la contrazione eccentrica precocemente per non incrementare eccessivamente la pressione intracompartimentale.

Un altro aspetto importante è la gestione del ritorno alle attività sportive e ad impatto, ovvero periodizzare correttamente i carichi dell’allenamento in modo da evitare la comparsa di nuovi infortuni da overuse.

Riabilitazione post-chirurgia

La sindrome compartimentale cronica viene spesso trattata conservativamente ma in caso di emergenza, fallimento del trattamento conservativo e negli atleti può essere scelto l’intervento chirurgico di decompressione.
Bisogna sottolineare come il 35% dei soggetti che hanno subito una fasciotomia va incontro a ricorrenza della sindrome compartimentale. Dunque, la riabilitazione post-operatoria ricopre un ruolo fondamentale nel prevenire le recidive ed evitare nuovi interventi chirurgici.

L’intervento di fasciotomia può provocare la formazione di edema ed ematoma, quindi viene indicato il riposo, la compressione e l’elevazione per 4-5 giorni. L’obiettivo per le prime 2 settimane è ridurre il gonfiore, migliorare l’articolarità e la forza senza stressare eccessivamente i tessuti.
La mobilizzazione precoce attiva e passiva delle articolazioni prossimali e distali all’intervento permetterà di limitare l’organizzazione dell’ematoma e del tessuto cicatriziale vicino all’incisione.

Il rinforzo muscolare viene introdotto utilizzando contrazioni isometriche e concentriche, sia per facilitare il drenaggio attivo sia per ottenere un corretto bilancio tra sintesi e lisi del collagene.

Non sono consigliate manovre di stretching e frizione per evitare di irritare ulteriormente il tessuto in fase di riparazione che risponderebbe con eccessiva formazione cicatriziale ma si consiglia di inserire tecniche di mobilizzazione del tessuto nervoso.
È bene esercitare comunque i muscoli non coinvolti, così come l’arto controlaterale, e promuovere il mantenimento della resistenza cardiovascolare. Indicativamente dalla 3-4 settimane si introducono esercizi contro resistenza.

Quando l’incisione è guarita, si interviene con terapia manuale per la mobilità della cicatrice ed è consigliata anche la rieducazione della sensibilità per “desensibilizzare” l’area in presenza di un eccessivo stato di allerta (es. eccessiva ansia o paura del tocco in prossimità della ferità). Si può iniziare facendo scorrere sulla pelle in prossimità della ferita una stoffa morbida e sottile per progredire verso un tessuto più spesso e rigido, eseguendolo con il paziente ad occhi aperti e chiusi e rispettando le sue sensazioni.

Per gli interventi agli arti inferiori si procede con esercizi per l’equilibrio e la propriocezione, iniziando sempre con attività bilaterali per poi inserire esercizi unilaterali, su diverse superfici e variando i piani di movimento.
Le attività ad impatto possono essere introdotte dalla sesta settimana mentre il ritorno allo sport viene consentito quando la forza è ≥ 90% rispetto al controlaterale, in assenza di dolore e, indicativamente, dopo 8-12 settimane dalla chirurgia.

Conclusioni

La CECS è un infortunio da overuse dovuto alla ridotta capacità del compartimento mio-fasciale di accomodare l’incremento del volume muscolare durante l’attività fisica. Di conseguenza, si riscontra un incremento della pressione nel compartimento che comprime vasi e nervi e conduce ad ischemia e dolore intenso.

È essenziale inquadrare precocemente la patologia per prevenire le complicanze e garantire il miglior recupero funzionale possibile. La diagnosi si basa sulla raccolta di sintomi e segni presenti a riposo e post-attività e sulla misurazione della pressione intracompartimentale, considerata uno dei principali metodi diagnostici impiegati insieme alla RMN.

Il trattamento conservativo prevede la modifica delle attività scatenanti la sintomatologia, terapia manuale ed esercizio terapeutico, monitorando l’evoluzione della sintomatologia durante le sedute. In presenza di fallimento della terapia conservativa, nei casi di emergenza e negli atleti si preferisce intervenire con una fasciotomia decompressiva. Di conseguenza, sarà fondamentale la riabilitazione post-chirurgica per il ripristino delle funzioni e ridurre il rischio di recidiva.

Articolo prodotto in collaborazione col Dott. Francesco Raffaele
Fisioterapista, Master in Fisioterapia Sportiva
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Riferimenti:

• Velasco, T. O., & Leggit, J. C. (2020). Chronic Exertional Compartment Syndrome: A Clinical Update. Current Sports Medicine Reports, 19(9), 347-352.
• Rubinstein, A. J., Ahmed, I. H., & Vosbikian, M. M. (2018). Hand compartment syndrome. Hand clinics, 34(1), 41-52.
• Kistler, J. M., Ilyas, A. M., & Thoder, J. J. (2018). Forearm compartment syndrome: evaluation and management. Hand clinics, 34(1), 53-60.
• Brennan, F. H., & Kane, S. F. (2003). Diagnosis, treatment options, and rehabilitation of chronic lower leg exertional compartment syndrome. Current sports medicine reports, 2(5), 247-250.
• Pedowitz, R. A., Hargens, A. R., Mubarak, S. J., & Gershuni, D. H. (1990). Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg. The American journal of sports medicine, 18(1), 35-40.
• Sindhu, K., Cohen, B., Gil, J. A., Blood, T., & Owens, B. D. (2019). Chronic exertional compartment syndrome of the forearm. The Physician and sportsmedicine, 47(1), 27-30.
• Schubert, A. G. (2011). Exertional compartment syndrome: review of the literature and proposed rehabilitation guidelines following surgical release. International journal of sports physical therapy, 6(2), 126.