Tendinopatia Prossimale degli Hamstrings: Test e Trattamento

Gli ischiocrurali (hamstrings) rappresentano un complesso muscolare composto dai muscoli semimembranoso, semitendinoso e dal bicipite femorale. Il capo lungo del bicipite femorale e il semitendinoso si inseriscono sull’aspetto postero-mediale della tuberosità ischiatica tramite un tendine congiunto, mentre sulla porzione laterale è presente l’inserzione prossimale del muscolo semimembranoso.

Sono innervati dal ramo tibiale del nervo sciatico e la loro contrazione determina l’estensione dell’anca e la flessione del ginocchio. Durante il ciclo del passo presentano una maggiore attività nella fase terminale dell’oscillazione per rallentare l’estensione del ginocchio e iniziare l’estensione dell’anca.

Definizione ed epidemiologia

La tendinopatia prossimale degli hamstring (proximal hamstring tendinopathy, PHT) è una patologia cronica degenerativa causata dal sovraccarico meccanico e da allungamenti ripetuti a carico dei muscoli posteriori della coscia, prevalentemente il muscolo semimembranoso.
È presente in letteratura anche con i seguenti termini: “hamstring syndrome”, “ischiatic intersection syndrome”, “hamstring enthesopathy”, “high hamstring tendinopathy” e “hamstring origin tendinopathy”.
È prevalentemente riscontrata negli sportivi di età compresa tra 29-37 anni e gli atleti maggiormente interessati sono sprinter, runner di media-lunga distanza, calciatori e sciatori di fondo.

Eziologia e presentazione clinica

Fattori intrinseci, come menopausa, alterazioni endocrino-ormonali e patologie metaboliche, possono condurre a cambiamenti strutturali tali da predisporre il tendine ad un aumento del rischio di infortunio e diminuzione della capacità di guarigione.Inoltre, un incremento dei carichi di lavoro, soprattutto contrazioni rapide, eccentriche e in flessione/adduzione di anca, possono comprimere il tendine sull’inserzione ischiatica esacerbando la sintomatologia. Dunque, i principali fattori di rischio estrinseci sono rappresentati da errori nell’allenamento come un vigoroso aumento del volume e durata delle sessioni, introduzione precoce di sprint, affondi e salti di ostacoli.

I pazienti con tendinopatia prossimale degli hamstring lamentano un graduale incremento di dolore e discomfort localizzato sulla tuberosità ischiatica, nella regione sub-glutea e nel distretto posteriore della coscia. Il dolore è di tipo “crampiforme”, associato ad una sensazione di “rigidità profonda” e di solito progredisce fino a diffondersi verso la fossa poplitea. È presente debolezza muscolare e i sintomi sono esacerbati da contrazioni eccentriche ripetute, dalla flessione del tronco, dalla flessione dell’anca e in attività come la corsa o nel mantenere la posizione seduta.Il dolore può ridursi nel warm-up pre-attività ma tende a peggiorare subito dopo l’allenamento. Sono, invece, ben tollerate dai pazienti attività che non determinano accumulo di energia e compressione come il cammino leggero in superficie piana, stare in piedi o sdraiati.In casi severi, una fibrosi del tendine può comprimere il nervo sciatico e determinare dolore acuto diffuso posteriormente alla coscia e al piede.

All’esame clinico può essere presente ecchimosi nella zona posteriore della coscia, atrofia degli hamstring ed alterazione del ciclo del passo con riduzione del ROM di anca e ginocchio.L’indagine si completa con l’esecuzione di tre test provocativi i quali dimostrano avere da moderata ad alta attendibilità inter-esaminatore e risultano positivi se in grado di riprodurre i sintomi riferiti dal paziente.

• Puranen-Orava test: è un test attivo in cui viene chiesto al paziente, in piedi, di flettere l’anca a 90° con il ginocchio esteso e il piede poggiato su un supporto a 90°. Questo test ha una sensibilità pari al 76% e specificità pari a 82%.

• Bent-knee stretch test: con il paziente in posizione supina, l’esaminatore flette l’anca e il ginocchio ai massimi gradi. Successivamente estende gradualmente il ginocchio quanto più possibile fino all’evocazione del dolore. Questo test ha una sensibilità pari a 84% e specificità pari a 87%.

• Modified bent-knee stretch test: con il paziente in posizione supina, l’esaminatore flette l’anca e il ginocchio ai massimi gradi. Successivamente estende velocemente il ginocchio fino all’esacerbazione della sintomatologia. Questo test ha una sensibilità pari a 89% e specificità pari a 91%.

È bene inoltre eseguire una valutazione del carico tollerabile dal paziente attraverso la progressione da single-leg-bent-knee bridge a long-lever bridge fino all’esecuzione dell’arabesque e del single-leg deadlift. Questi movimenti possono essere svolti lentamente e, se asintomatici, aumentando gradualmente la velocità di esecuzione.La diagnosi differenziale include diverse patologie e condizioni dolorose: sindrome del piriforme, lesione acuta, borsite ischiatica, dolore sacro-iliaco e dolore riferito dalle radici di L4-L5 e L5-S1.

Imaging

L’ecografia e la risonanza magnetica nucleare risultano essere le indagini strumentali maggiormente indicate. L’ecografia permette di evidenziare l’ispessimento tendineo, aree ipo-ecogene, accumuli di liquido ed edema peritendineo. Attraverso la RMN è possibile, inoltre, visualizzare alterazioni reattive del midollo osseo a livello della tuberosità ischiatica.

Trattamento riabilitativo

In fase iniziale il trattamento riabilitativo si basa su esercizi supervisionati a bassa intensità per migliorare la mobilità dell’anca nei gradi di movimento sicuri. È bene evitare nei primi stadi lo stretching degli hamstring poiché potrebbe negativamente interferire nel processo di guarigione tendinea. È possibile introdurre esercizi isometrici non dolorosi in flessione di ginocchio da ripetere diverse volte nella giornata. Alcuni esempi di esercizi: isometric leg curl, bridge holds con anca in posizione neutra, isometric straight-leg pulldown ed estensioni del tronco

Quando il paziente è in grado di camminare senza dolore e svolgere esercizi isometrici al 50-70% della resistenza massimale, si può procedere con l’esercizio eccentrico. Alcune proposte di esercizio sono: hamstring curl, reverse hamstring curls, dead lift e kneeling nordic leg curls.
È raccomandato monitorare l’evoluzione del dolore con dei test di carico (es. short/long-lever-leg bridge, arabesque) durante e dopo le sedute di riabilitazione. Il dolore è definito come “accettabile” se si presenta con intensità 0-3/10 (sulla scala VAS) e si riduce nell’arco delle 24 ore.

In alcuni case reports su pazienti con tendinopatia prossimale degli hamstring, oltre alle contrazioni eccentriche, sono stati svolti esercizi di stabilizzazione lombo-pelvica, dimostrando un miglioramento della sintomatologia e pieno ritorno all’attività sportiva entro 10 settimane di trattamento.
Inoltre, un protocollo di esercizi ad esecuzione lenta e contro resistenza pesante (heavy slow resistence – HSR), lavorando sia sulla fase eccentrica che concentrica (3 secondi per ogni fase, 6 secondi in totale), incrementa il tempo sotto tensione conducendo, dunque, ad un migliore adattamento tendineo. Un piano di esercizi potrebbe includere: slow hip thrusts, forward step ups, walking lunges, romanian deadlifts e “the diver”

In ultima fase si possono introdurre esercizi con accumulo di energia, multidirezionali e ad alto impatto come skips, fast sled push o pull, alternated-leg split squats, kettlebell swings e cambi di direzione.

Conclusioni

La tendinopatia prossimale degli hamstring è una condizione cronica degenerativa a carico dell’inserzione ischiatica dei muscoli semimembranoso, semitendinoso e bicipite femorale.

È di frequente riscontro nei giovani atleti che praticano sport di resistenza, negli sprinter e nei runner, probabilmente a causa delle ripetute contrazioni rapide ed eccentriche in flessione/adduzione di anca.

I pazienti presentano dolore nella regione sub-glutea e posteriore della coscia, debolezza muscolare e difficoltà nella corsa o nel mantenere la posizione seduta. Nei casi più avanzati, una fibrosi del tendine può comprimere il nervo sciatico e determinare dolore acuto diffuso posteriormente alla coscia e al piede.

La diagnosi si basa sulla storia clinica e sull’esame obiettivo. Il Puranen-Orava test, il Bent-knee stretch test e il Modified bent-knee stretch test hanno dimostrato una buona affidabilità inter-esaminatore per la diagnosi di PHT. È comunque raccomandato il ricorso alle indagini strumentali (RMN ed ecografia) per ottenere delle misurazioni oggettive e confermare la diagnosi clinica.

Il trattamento di prima scelta è di tipo conservativo attraverso l’esercizio terapeutico, sfruttando le contrazioni isometriche, eccentriche e concentriche in relazione alle diverse fasi della patologia. Una corretta applicazione di carichi progressivi sul tendine, monitorando l’evoluzione del dolore, permette, dunque, di ottenere un migliore adattamento tendineo e il pieno recupero della funzione.

Articolo prodotto in collaborazione col Dott. Francesco Raffaele
Fisioterapista, Master in Fisioterapia Sportiva
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