Test di Lasègue: L’Evoluzione dello Straight Leg Raise

Il test di Lasègue è un segno clinico di sicuro interesse in medicina, anche se la metodologia di esecuzione e l’interpretazione spesso variano tra i professionisti sanitari.

Il test di Lasègue viene utilizzato nell’esame clinico dei pazienti che presentano un dolore radicolare o quando si pensa sia comunque coinvolta una specifica radice nervosa: la radice di L5-S1. La sua esecuzione mette in tensione tale radice che, se irritata, crea dolore familiare al paziente. L’irritazione delle radici nervose può essere dovuta a diverse cause, tra queste la più comune è il prolasso o l’erniazione del disco intervertebrale.

Questo segno viene anche chiamato “test di sollevamento della gamba tesa” (Straight Leg Raise). Una caratteristica curiosa da sapere a riguardo è che in realtà questo segno non è mai stato descritto da Lasègue in persona. Prende il nome dal clinico francese Charles Lasègue, anche se fu il suo allievo il primo a descrivere questo test e come potesse essere utilizzato in pazienti con problemi di sciatalgia, nel 1881. Nel libro scritto da Lasègue nel 1864 -“Pensieri di Sciatica”- l’autore descrisse due casi particolari in cui si era accorto che flettendo ginocchio ed anca contemporaneamente in posizione eretta, veniva aggravato il dolore. Successivamente, nel 1881, il suo allievo Forst descrisse in maniera più approfondita questo segno nella sua tesi di dottorato, pensando che il dolore potesse essere collegato ad una compressione del nervo sciatico causata dai muscoli posteriori della coscia.

Un altro che si era interessato all’argomento, fu Lazar K. Lazarevic, medico jugoslavo che descrisse il segno negli “archivi serbi”, appena prima che il lavoro di Forst venisse stampato. Lazarevic in particolare aveva descritto anche altri due metodi per allungare il nervo sciatico: il primo era quello di mettersi seduti sul letto, estendendo entrambe le ginocchia. Il secondo consisteva nel tentare di toccarsi le punte dei piedi in posizione eretta. Secondo Lazarevic, nei pazienti che eseguivano tale manovra, il dolore era provocato proprio dalla messa in tensione del nervo sciatico e non per la compressione delle masse muscolari.

A studiare più approfonditamente il test fu Beurmann nel 1884. Egli rimosse il nervo sciatico da un cadavere e lo sostituì con dei tubi di gomma. Attraverso i suoi calcoli, riuscì a dimostrare che durante il sollevamento della gamba tesa, il nervo si allungava di 8 centimetri. Spiegò dunque che il dolore riprodotto era proprio dovuto all’aumento di tensione del nervo e non alla sua compressione da parte della muscolatura della loggia posteriore della coscia, come precedentemente ipotizzato da Forst.

Esaminando la letteratura, esistono numerosi test simili al test di sollevamento della gamba tesa.

Fajersztan ha descritto una variante del test di sollevamento della gamba tesa chiamata “crossed straight” in cui si solleva la gamba tesa dal lato sano col fine di provocare dolore all’arto colpito (Hudgins, 1977). Nel corso degli anni sono state aggiunte anche delle modifiche per cercare di aumentare l’interessamento del nervo. Una, ad esempio, era quella di estendere la gamba tesa in alto fino al raggiungimento del dolore e, successivamente, dorsi-flettere la caviglia per incrementare il sintomo.

Esecuzione e manovre aggiuntive

Durante l’esecuzione del test di sollevamento della gamba tesa, l’esaminatore solleva la gamba estesa del paziente in posizione supina. Il test risulta positivo quando il paziente avverte dolore lungo il decorso del nervo sciatico. L’esaminatore interrompe il test quando il paziente percepisce un dolore familiare. La base teorica di questo test è che il dolore riprodotto provenga dallo stiramento della radice lombare, che si trova già in uno stato di sofferenza.

Dunque, Il test di Lasègue è un test clinico per identificare un’irritazione radicolare lombo sacrale. I dati della letteratura, inoltre, affermano che per essere considerato positivo il test deve evocare dolore con una flessione d’anca minore di 45 gradi.

Nel corso degli anni poi, sono state aggiunte al test originale delle modifiche o manovre di differenziazione per capire se il dolore effettivamente provenga dalla radice nervosa o da una struttura muscolare. Il primo passo include il sollevamento passivo della gamba tesa. Una volta arrivati al sintomo, si inseriscono le cosiddette manovre di verifica. Se il sintomo compare a livello lombare-gluteo, come manovra di differenziazione, aggiungeremo una dorsi-flessione di caviglia (Test di Bragard). Se il dolore aumenta, siamo in grado di confermare il coinvolgimento della radice lombo sacrale.

Un’altra manovra di differenziazione che può essere utilizzata nei casi in cui il dolore compaia sul cavo popliteo o sulla gamba, è la flessione del rachide cervicale (Test di Neri) che può essere eseguita dal paziente con l’utilizzo delle sue mani. Il concetto è lo stesso: se il dolore aumenta, confermeremo un problema radicolare.

Se invece il dolore, una volta sollevata la gamba tesa, compare sul piede, intra-ruoteremo passivamente l’anca del paziente: un aumento del sintomo confermerà ancora una volta una problematica radicolare.

Sensibilità e Specificità

Il test di Lasègue ha un’alta sensibilità (0,80-0,97) quindi se negativo molto probabilmente non siamo di fronte ad una protrusione discale lombo sacrale. Presenta però una bassa specificità (circa 0,4) perciò una positività a tale test non ci permette con sicurezza di affermare una radicolopatia lombo sacrale, poiché la sua positività è stata rilevata anche in altre condizioni muscolo scheletriche.

Invece, il test di Lasegue incrociato, ovvero il sollevamento della gamba sana, ha dimostrato avere un’elevata specificità (circa 0,9) per la presenza di un’erniazione discale. Se, sollevando la gamba sana, si riescono a riprodurre i sintomi sul lato doloroso, molto probabilmente è presente una grave irritazione del nervo sciatico.

Conclusione

Abbiamo visto la storia e le caratteristiche principali del test di Lasègue, molto discusso fra i professionisti che si occupano di dolore muscolo scheletrico e talvolta mal interpretato. Riassumendo possiamo dire che il test è positivo se, all’elevazione passiva della gamba, viene riprodotto il sintomo familiare del paziente lungo il decorso del nervo sciatico. Tutte le manovre di differenziazione elencate sono fondamentali per discriminare un’origine neurogena da un’origine fasciale o muscolare.

Un punto a favore di questo test è la sua elevata sensibilità (0,80-0,97) a discapito di una bassa specificità (circa 0,4). Qualora sospettassimo una grave compressione, ci tornerà utile il test crociato eseguito sulla gamba sana che, se positivo, ci dà la quasi-certezza di coinvolgimento della radice lombo sacrale L5-S1, grazie alla sua elevata specificità. Certamente il test va utilizzato nella prima fase dell’esame clinico di base, tenendo in considerazione che la valutazione della forza, dei riflessi e della sensibilità (esame neurologico) ricopre un’importanza primaria nei pazienti con sospetta sindrome radicolare.

Dobbiamo tenere a mente anche che c’è una bassa riproducibilità inter esaminatore e che la sua affidabilità è stata recentemente discussa in un articolo recentissimo di Berthelot e collaboratori (2021), in cui viene consigliato di aggiungere al Lasègue test anche lo slump test da seduto e il Bowstring test ovvero la palpazione lungo il decorso dei nervi peronieri/tibiali, nella posizione del test di Lasègue, per riprodurre il più possibile il dolore familiare al paziente e confermare il coinvolgimento radicolare.

Riferimenti:

• Hudgins, W. R. “The cross-straight-leg-raising test.” The New England journal of medicine 297.20 (1977): 1127-1127.
• Berthelot, Jean-Marie, et al. “Inadequacies of the Lasègue test, and how the Slump and Bowstring tests are useful for the diagnosis of sciatica.” Joint bone spine 88.1 (2021): 105030.
• umeSh Kamath, Surendra, and Shaila Surendra Kamath. “Lasègue’s sign is an interesting and important clinical sign in medicine for the last 150 years. The Lasègue test is commonly used in the physical examination of patients with low back pain. It is a test for lower lumbosacral nerve root irritation for example, due to disc prolapse. It is evident that the method of performance of this diagnostic sign varies with the physician. This article reviews the historical background and method of eliciting the sign.”
• Willhuber, Gaston O. Camino, and Nicolas S. Piuzzi. “Straight leg raise test.” StatPearls [Internet] (2020).