Hamstring Strain: Le Lesioni Muscolari Degli Ischiocrurali

Quando si parla di lesioni alla muscolatura flessoria del ginocchio, ci si imbatte in varie denominazioni che vengono descritte a volte in modo improprio o scorretto. Queste includono ad esempio: lesione del tendine degli hamstring, avulsione del tendine prossimale completa o parziale, avulsione ischiatica apofisaria, tendinopatia prossimale degli hamstring o dolore posteriore.

Le lesioni muscolari degli hamstring sono l’infortunio più comune negli sport che prevedono accelerazioni e decelerazioni ed i tempi di recupero sono significativi. Nel lungo periodo, inoltre, c’è un’elevata probabilità di recidiva (Sherry et al., 2011).

Infatti circa un terzo degli atleti che subisce un primo infortunio agli hamstring andrà incontro a recidiva entro le prime due settimane di ritorno alla pratica sportiva (Sherry et al., 2015). Questo alto tasso di recidiva è probabilmente legato all’inadeguatezza di alcuni programmi riabilitativi, ad un ritorno precoce allo sport o alla combinazione di entrambi i fattori. È doveroso precisare anche che, in caso di recidiva, i tempi di recupero saranno più lunghi rispetto al primo infortunio (Brooks et al., 2006).

Epidemiologia

Come già accennato, le lesioni degli hamstring sono preponderanti negli sport che richiedono sprint, calci o movimenti ad alta velocità come il calcio, il rugby, l’atletica (velocisti e saltatori) e nelle discipline dove sono richieste manovre di allungamento muscolare come il ballo e la danza.

Si è rilevato che le lesioni acute degli hamstring sono più comuni negli sport che vengono praticati su campo aperto (calcio, rugby, hockey su prato) rispetto agli sport che vengono praticati al chiuso come basket e pallavolo (Dalton et al., 2015).

Altro dato importante da considerare è che tali lesioni avvengono principalmente durante le competizioni piuttosto che in allenamento e, soprattutto, negli impegni della pre-season più che in quelli stagionali o post stagionali.

Il meccanismo di infortunio prevalente è da non-contatto, durante l’esecuzione di uno sprint o di un calcio. Si verifica più spesso negli atleti maschi (64%) che nelle donne (36%).

Come detto è un infortunio molto comune, tanto che in base ai dati pubblicati su uno studio che raccoglieva 51 squadre professioniste di calcio della Football National League, è stata osservata un’incidenza pari al 12% per le lesioni agli hamstring su tutti gli infortuni muscolo scheletrici (Feeley BT et al., 2007).

Fattori di rischio

Come abbiamo detto in precedenza, le lesioni agli hamstring si traducono spesso in un recupero lungo con un rischio di recidiva molto alto. Il fattore di rischio principale per lo sviluppo di recidiva sembra essere un’inadeguata riabilitazione con un livello di prestazione non ottimale dell’atleta prima del rientro in campo.

Sembrano esserci però anche altri fattori che possono contribuire ad una recidiva, ad esempio una debolezza del muscolo infortunato, una ridotta estensibilità dell’unità muscolo tendinea a causa di un tessuto cicatriziale residuo e a cambiamenti nella biomeccanica del gesto post lesione (Heiderscheit et al., 2010). In particolare, gli atleti con un precedente infortunio ai muscoli flessori hanno una probabilità di circa il doppio, rispetto a chi non ha mai subito infortuni, di lesionarsi nuovamente nello stesso sito anatomico (Engebretsen et al., 2012).

I fattori di rischio modificabili, invece, includono debolezza e affaticamento della muscolatura coinvolta, squilibrio di forza tra eccentrica e concentrica, minor flessibilità del quadricipite, ridotta flessibilità dei flessori dell’anca e deficit di forza e di coordinazione della muscolatura del bacino e del tronco (Erickson et al., 2017). Quindi, in fase riabilitativa, valutare e trattare gli impairments di questo tipo potrebbe ridurre il rischio recidiva.

Prognosi

La gravità di una lesione agli hamstring varia da molto lieve e di rapida risoluzione a molto grave e con tempi prolungati.  Quando si valuta la prognosi, solitamente si prende in considerazione il tempo lontano dallo sport, il ritorno al livello pre-lesione e le probabilità di recidiva. Per tentare di determinare con più accuratezza possibile la prognosi, ci si è concentrati negli anni sull’utilizzo dell’imaging per valutare l’unità muscolo-tendina lesa, sui sintomi del paziente, sugli specifici test clinici e funzionali.

Per quanto riguarda l’imaging muscolo scheletrico (principalmente risonanza magnetica ed ecografia), il loro utilizzo viene giustificato soprattutto negli atleti professionisti. Studi sulla risonanza magnetica indicano che la lunghezza (cranio-caudale) e l’area della sezione trasversale lesionata sono direttamente proporzionali al tempo di recupero (Silder et al., 2013; Cohen et al., 2012). Tuttavia, altri studi, hanno dimostrato che la gravità iniziale della lesione alla risonanza magnetica non riesce a predire la probabilità o meno di recidiva (De Vos, 2014). Per questo possiamo affermare che la risonanza magnetica potrebbe essere utile per stimare il tempo di recupero per il ritorno in campo, ma risulta limitata nel quantificare la probabilità di re-infortunio.

Ci sono alcuni criteri clinici che possono guidarci nella prognosi. La valutazione dell’infortunio entro 5 giorni, ad esempio, potrebbe aiutarci. Una VAS superiore a 6, un dolore costante nelle attività di tutti i giorni per più di 3 giorni, un rumore tipo “pop”durante l’evento lesivo, ecchimosi, un time-to-walk test con dolore sono indicatori prognostici relativamente affidabili secondo lo studio di Guillodo e colleghi (2014).

Giocatori di football australiano, ad esempio, che impiegano più di 1 giorno per camminare senza dolore dopo l’infortunio, hanno una probabilità 4 volte maggiore di impiegare un tempo di più di 3 settimane per tornare allo sport rispetto a coloro che riescono a camminare senza dolore entro 24h dall’infortunio (Warren et al., 2010).

In letteratura abbiamo qualche dato che può guidarci nella prognosi del paziente ma non sono ancora presenti delle indicazioni chiare poiché ogni situazione varia in base all’età del paziente, al livello di competizione, alla storia di precedenti infortuni, alla sfera psico sociale ecc.

Programma Riabilitativo

L’obiettivo primario della riabilitazione è quello di consentire all’atleta di tornare allo sport ad un livello di prestazioni pari a quello pre-infortunio, riducendo al minimo il rischio di recidiva. Per fare ciò, il programma di riabilitazione dovrebbe concentrarsi sui fattori di rischio modificabili che abbiamo già elencato precedentemente. Attualmente, non esiste un modello chiaro e robusto che sia coerente e che dimostri come questi fattori di rischio interagiscano fra loro.

Nel futuro la ricerca dovrebbe concentrarsi maggiormente sulla correlazione dei vari fattori di rischio che sono coinvolti nella lesione degli hamstring, fornendo una miglior comprensione globale per la prevenzione e riduzione del rischio di recidive.

Il percorso terapeutico comunque dovrebbe affrontare la sfera psico-sociale del paziente, compresa la paura e l’apprensione che spesso ritroviamo negli sportivi che hanno subito tale infortunio.

In particolare, Askling e colleghi avevano rilevato una sensazione di insicurezza nel 95% degli infortunati nel momento in cui gli atleti dovevano eseguire il test di salto con la gamba lesionata, prima del ritorno in campo. Nel corso degli anni sono stati studiati test con l’idea di valutare un’atleta per il ritorno in campo, ma non sembrano ancora avere un’affidabilità elevata.

Superata la fase infiammatoria (2-3 giorni) ed applicato il protocollo PEACE & LOVE, il fisioterapista si concentrerà sugli impairments riscontrati (forza, mobilità, controllo neuromotorio, equilibrio) e sulla modifica dei fattori psico sociali che ostacolano il recupero.

Terminata la fase riabilitativa sarà compito del preparatore atletico riatletizzare il giocatore.

Conclusioni

Le lesioni degli hamstring sono molto frequenti soprattutto nella popolazione sportiva. Il meccanismo lesionale principale è quello da non contatto, tipo stretch o tipo sprint. Stabilire la prognosi e la gravità non è semplice, considerando la mole di fattori di rischio che può presentare il paziente. Valutazione tramite imaging e clinica possono guidarci in maniera grossolana. Il trattamento riabilitativo si baserà sugli impairments del paziente, concentrandosi sul gesto sportivo specifico che verrà successivamente approfondito dal preparatore atletico.

Riferimenti:

• Sherry, Marc A., et al. “Hamstring strains: basic science and clinical research applications for preventing the recurrent injury.” Strength & Conditioning Journal 33.3 (2011): 56-71.
• Sherry, Marc A., Tyler S. Johnston, and Bryan C. Heiderscheit. “Rehabilitation of acute hamstring strain injuries.” Clinics in sports medicine 34.2 (2015): 263-284.
• Brooks, John HM, et al. “Incidence, risk, and prevention of hamstring muscle injuries in professional rugby union.” The American journal of sports medicine 34.8 (2006): 1297-1306.
• Dalton, Sara L., Zachary Y. Kerr, and Thomas P. Dompier. “Epidemiology of hamstring strains in 25 NCAA sports in the 2009-2010 to 2013-2014 academic years.” The American journal of sports medicine 43.11 (2015): 2671-2679.
• Feeley, Brian T., et al. “Epidemiology of National Football League training camp injuries from 1998 to 2007.” The American journal of sports medicine 36.8 (2008): 1597-1603.
• Heiderscheit, Bryan C., et al. “Hamstring strain injuries: recommendations for diagnosis, rehabilitation, and injury prevention.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 40.2 (2010): 67-81.
• Engebretsen, Lars, et al. “Sports injuries and illnesses during the London Summer Olympic Games 2012.” British journal of sports medicine 47.7 (2013): 407-414.
• Erickson, Lauren N., and Marc A. Sherry. “Rehabilitation and return to sport after hamstring strain injury.” Journal of sport and health science 6.3 (2017): 262-270.
• Silder, A. M. Y., et al. “Clinical and morphological changes following 2 rehabilitation programs for acute hamstring strain injuries: a randomized clinical trial.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 43.5 (2013): 284-299.
• Cohen, Steven B., et al. “Functional results and outcomes after repair of proximal hamstring avulsions.” The American journal of sports medicine 40.9 (2012): 2092-2098.
• De Vos, Robert-Jan, et al. “Clinical findings just after return to play predict hamstring re-injury, but baseline MRI findings do not.” British journal of sports medicine 48.18 (2014): 1377-1384.
• Guillodo, Yannick, et al. “Clinical predictors of time to return to competition following hamstring injuries.” Muscles, ligaments and tendons journal 4.3 (2014): 386.
• Warren, Price, et al. “Clinical predictors of time to return to competition and of recurrence following hamstring strain in elite Australian footballers.” British journal of sports medicine 44.6 (2010): 415-419.
• Askling, Carl M., Nikolaos Malliaropoulos, and Jon Karlsson. “High-speed running type or stretching-type of hamstring injuries makes a difference to treatment and prognosis.” (2012): 86-87.
• Delvaux, François, et al. “Return-to-play criteria after hamstring injury: actual medicine practice in professional soccer teams.” Journal of sports science & medicine 13.3 (2014): 721.
• Opar, D. A., et al. “Acute hamstring strain injury in track‐and‐field athletes: A 3‐year observational study at the P enn R elay C arnival.” Scandinavian journal of medicine & science in sports 24.4 (2014): e254-e259.