Terapia Manuale E Dolore Muscoloscheletrico: Cosa Sappiamo?

La terapia manuale è un trattamento che viene utilizzato molto spesso e da più figure sanitarie di diverse discipline, in particolare nei pazienti con dolore muscoloscheletrico. Nonostante la popolarità nell’utilizzo di tale approccio, le revisioni sistematiche a riguardo evidenziano effetti moderati e, per alcune condizioni muscolo scheletriche, non viene raccomandata. Infatti, se pensiamo ad esempio alla lombalgia, alcune revisioni raccomandano l’utilizzo della terapia manipolativa, mentre altre tendono a non considerarla consigliando un trattamento attivo e di educazione del paziente. Probabilmente questo avviene perché le variabili che entrano in gioco sono molte e talvolta difficili da controllare.

Proprio per questo, il processo decisionale clinico che deve guidare il professionista all’utilizzo della terapia manuale, deve essere diretto al singolo paziente e non utilizzare un approccio unico per tutti. Insomma, il detto “one size fits all”, in questo caso, non va assolutamente bene.

Quello che cercheremo di comprendere con questo articolo sono i meccanismi sottostanti la terapia manuale che contribuiscono a innescare quegli effetti benefici nei nostri pazienti che si presentano con dolore. Premettiamo però che l’attuale comprensione di questi meccanismi è ancora carente e la domanda di ulteriori studi sull’argomento è elevata.

Se gli effetti dei farmaci sono chiari perché mediati da un preciso principio attivo, specifico e ben definito, quelli della terapia manuale invece sono difficili da comprendere perché si sommano inevitabilmente ad effetti che non sono relativi all’intervento di per sé. Il tipo di paziente, il terapista, l’approccio paziente-terapista, la comunicazione, l’ambiente esterno sono solo alcuni dei fattori contestuali che abbiamo imparato possono influenzare il risultato di un trattamento.

È per questo che gli studi che si concentrano prettamente sulla parte meccanica della terapia manuale, saranno sempre poco credibili ed applicabili e ci forniranno informazioni non significative.

Un provvidenziale studio di Bialosky e colleghi (2018) ha voluto indagare a fondo i meccanismi complessi che stanno alla base di un intervento manuale, ponendo un modello che tenga conto delle risposte neurofisiologiche dovute ad un trattamento manuale. Questo modello, come ricorda l’autore, può essere applicato benissimo per tutti gli approcci manuali, senza distinzione. Quindi per una mobilizzazione articolare, un massaggio, una manipolazione o un trattamento neuro-dinamico.

Iniziamo subito col dire una cosa, che per molti sembrerà scontata, ma che sentiamo ancora troppo spesso affermare.

Attraverso la nostra azione manuale, dobbiamo sapere che non andremo ad avere solamente una risposta periferica accentuata e significante. Ovvero, il risultato del nostro trattamento non sarà esclusivamente basato, ad esempio, sulla valutazione e trattamento di un segmento vertebrale percepito disfunzionale (ammesso che sia possibile identificarlo e mobilizzarlo in maniera isolata). L’effetto puramente meccanico sarà un potenziale fattore contributivo ma non esclusivo. Diversi studi, infatti, hanno affermato che i risultati clinici sono indipendenti dai parametri meccanici specifici quali la forza, direzione o quantità di movimento erogata, ad esempio. Per questo, il modello puramente biomeccanico è stato ormai quasi del tutto abbandonato perché inaffidabile e scarsamente significativo.

Il modello di Bialosky è stato progettato tenendo conto degli effetti della terapia manuale sull’inibizione del dolore. I cambiamenti nell’intensità del dolore a seguito di un trattamento di terapia manuale, infatti, possono verificarsi sia nel sito stesso di applicazione che in siti più distanti. Questo ci indica la presenza di mediatori che agiscono a livello centrale.

La comprensione dei processi sovra-spinali è notevolmente progredita negli ultimi anni, grazie agli studi di neuroimaging come la risonanza magnetica funzionale. Ad esempio, la risonanza magnetica funzionale è stata utilizzata da Sparks e colleghi (2013) per studiare le risposte corticali nei pazienti sottoposti a trattamenti di terapia manuale.

Durante una semplice tecnica in postero-anteriore, si è osservata un’attivazione dell’aerea S1 bilateralmente, dell’area S2, ovvero la corteccia somato-sensoriale secondaria, nelle parti posteriori della corteccia insulare e su diverse zone della corteccia cingolata e del cervelletto.

Inoltre, la risonanza magnetica funzionale è stata utilizzata anche per studiare la risposta del sistema nervoso ad un trattamento in presenza uno stimolo nocivo. Si è rilevata una riduzione dell’attività delle cortecce somato-sensoriali S1 e S2, della corteccia cingolata anteriore, della corteccia insulare e del cervelletto. Quindi si riduceva l’attività corticale delle aree dedicate alla percezione del dolore.

Cosa succede esattamente?

Il modello suggerisce che uno stimolo meccanico transitorio su un tessuto, produca una catena di effetti neurofisiologici. Il tutto parte da una stimolazione del tessuto e quindi del sistema nervoso periferico. Quest’ultimo comunica con il midollo spinale, che a sua volta elabora una risposta attraverso l’attivazione del circuito cerebrale correlato al dolore. Questo circuito è composto dalla corteccia cingolata anteriore, l’amigdala che controlla le emozioni, la sostanza grigia periacqueduttale e il midollo rostrale ventromediale.

Queste regioni cerebrali evocano risposte di natura diversa, fra le quali risposte non specifiche, parliamo di effetto placebo, aspettativa, paura, catastrofizzazione o kinesiofobia; risposte endocrine, come rilascio di oppioidi o endorfine e risposte autonomiche, quindi controllo della temperatura della pelle, controllo del livello di cortisolo o battito cardiaco.

Ma dal midollo spinale possono essere evocate direttamente anche risposte di natura neuromuscolare per controllare ad esempio l’attività muscolare o risposte tramite pool di motoneuroni.

Ciò che abbiamo detto, veniva illustrato nel vecchio modello ideato da Bialosky nel 2009. Successivamente, nel 2018, l’autore ha cercato di integrare con qualcosa di nuovo, che in parte abbiamo già anticipato nell’introduzione.

Il nuovo modello di comprensione dei meccanismi della terapia manuale si divide in 3 zone principali: nella prima zona, oltre allo stimolo meccanico che produce un effetto sul tessuto, rientra anche il contesto, ovvero le caratteristiche del paziente e del fisioterapista. Sostanzialmente è questa la novità, rispetto al primo modello. Inoltre anche il contesto ambientale andrebbe forse inserito in questa zona poiché sembra poter dare un contributo nel risultato clinico.

Nella seconda zona, abbiamo gli effetti dello stimolo meccanico, che si riversano sul sistema nervoso periferico e quindi sul circuito di modulazione del dolore e gli effetti del contesto, che si riversano sempre sul circuito di modulazione del dolore.

Nella terza ed ultima zona invece abbiamo l’inibizione finale del dolore che verrà quantificata con outcomes clinici appositi.

Dunque, gli effetti della terapia manuale dipendono da svariati fattori. Conoscere e determinare esattamente questi meccanismi ci permette di migliorare oltre che nella ricerca futura anche nella pratica clinica, personalizzando il trattamento sul paziente e creando un accordo migliore tra esperienza clinica, preferenze del paziente e letteratura disponibile.

Ancora ad oggi purtroppo non riusciamo ad avere delle regole di previsione clinica che ci permettano di identificare con chiarezza quei pazienti che riusciranno a trarre beneficio tramite l’intervento manuale.

I processi che si instaurano sono davvero complessi, richiedono monitoraggio tramite tecniche avanzate di neuroimaging e alcuni fattori, specialmente quelli contestuali, sono difficili da controllare e quantificare.

Quello che sappiamo con esattezza è che quando eroghiamo un trattamento manuale, l’effetto tessutale periferico è minimo rispetto a tutti quei processi neurofisiologici che abbiamo cercato di elencarvi.

Riferimenti

• Bialosky, Joel E., et al. “Unraveling the mechanisms of manual therapy: modeling an approach.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 48.1 (2018): 8-18.
• Bialosky, Joel E., et al. “The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model.” Manual therapy 14.5 (2009): 531-538.
• Sparks, Cheryl, et al. “Using functional magnetic resonance imaging to determine if cerebral hemodynamic responses to pain change following thoracic spine thrust manipulation in healthy individuals.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 43.5 (2013): 340-348.
• Robinson, Michael E., Roland Staud, and Donald D. Price. “Pain measurement and brain activity: will neuroimages replace pain ratings?.” The Journal of Pain 14.4 (2013): 323-327.