Low Back Pain: Linee Guida Secondo l’EBP

Il Low Back Pain (LBP o lombalgia) è una condizione dolorosa che colpisce circa il 60-80% della popolazione almeno una volta nella vita. Alcuni studi hanno osservato che oltre il 23% della popolazione mondiale soffre di mal di schiena, con una prevalenza di picco che può sfiorare l’80% (Casiano, V. E., & De, N. K.,2019).

Questi numeri ci fanno riflettere sulla grandezza di questa condizione e sull’importanza di saperla riconoscere e gestire in maniera adeguata.

Nelle linee guida europee per la prevenzione del LBP, la definizione attribuita è “dolore o discomfort localizzato fra il margine costale inferiore e la piega glutea superiore, con o senza dolore irradiato alle gambe” (Burton AK et al., 2004).

Nella sua forma più comune, il mal di schiena viene definito “aspecifico di natura muscolo-scheletrica“, cioè non attribuito ad una specifica patologia.

Se consideriamo la classificazione temporale,  si individuano 3 sottotipi in base alla durata dei sintomi:

• Acuto (meno di 6 settimane)
• Subacuto (tra le 6 e le 12 settimane)
• Cronico (maggiore di 12 settimane)

Solitamente, la lombalgia tende a regredire spontaneamente entro le prime 6 settimane, tuttavia in un 10% dei casi (o anche di più a seconda degli studi presi in esame) tende a cronicizzare. Questa possibilità, come analizzeremo più avanti nell’articolo, è determinata anche da una serie di fattori psico-sociali, che alimentano il perdurare dei sintomi.

Valutazione di un paziente con LBP

Il primo obiettivo di un fisioterapista che vede per la prima volta un paziente con LBP è quello di escludere, secondo un triage diagnostico, le cause di natura non fisioterapica.

Cause serie come ad esempio fratture, tumori, infezioni o spondiliti anchilosanti, possono mimare un dolore lombare muscolo-scheletrico. Allo stesso modo, deficit neurologici importanti causati da una radicolopatia o da una sindrome della cauda equina, possono rivelarsi condizioni che necessitano di un invio del paziente a esami specialisti.

Fortunatamente però, oltre il 90% dei pazienti con LBP non presenta condizioni gravi e la gestione fisioterapica è indicata  (Koes BW et al., 2006).

Durante l’anamnesi iniziale, il paziente dovrà riferire la modalità di insorgenza, l’intensità, la localizzazione e la durata del dolore, nonché il suo andamento nelle 24 ore, la presenza di eventuali sintomi associati (ad es. rigidità, affaticamento, debolezza ecc.)  e i fattori allevianti-aggravanti.

Vengono inoltre indagati i fattori psicologici (ad es. depressione, paura del movimento o catastrofismo) e i fattori sociali (ad es. l’ambiente di lavoro). La presenza di questi indicatori (anche denominati yellow flags, bandiere gialle) possono concorrere al persistere del dolore (cronicizzazione) attraverso l’attivazione di meccanismi di sensibilizzazione centrale.

La valutazione del paziente con LBP non si orienterà verso la ricerca della struttura anatomica che causa il dolore. Numerosi studi, infatti, affermano come non sia possibile, e neanche necessario, identificare il tessuto specifico che in quel dato momento crea dolore nel paziente (O’Sullivan, 2012).

Alla luce di questo, il trattamento verterà su un approccio bio-psico-sociale, dove i fattori psicologici e sociali, soprattutto nei pazienti cronici, prevarranno sugli aspetti puramente strutturali (ad es. presenza di ernia del disco, protrusioni, degenerazione ecc.).

Conclusa l’anamnesi, si passa all’esame fisico. In questa fase, potranno essere effettuati dei test provocativi sul rachide lombare, oltre ai test attivi e passivi per valutarne la mobilità.

Qualora sospettassimo una radicolopatia, andrà condotto anche un’esame neurologico, che indagherà su sensibilità, forza e riflessi.

Infine, nei pazienti cronici non è raro rilevare alterazioni del controllo motorio, che dovrà dunque essere valutato attraverso la somministrazione di alcuni test specifici (ad es. inchino del cameriere, pelvic tilt, rocking pelvis, two point discrimination).

Come gestire un paziente con LBP?

Le più recenti linee guida NICE (National Institute for Health and Care Excellence) raccomandano approcci conservativi nei pazienti con LBP, piuttosto che interventi farmacologici e invasivi.

Il trattamento si focalizzerà sugli impairment individuati durante l’anamnesi e l’esame fisico, favorendo inizialmente i movimenti che alleviano il dolore.

L’utilizzo della terapia manuale ha come obiettivi il ripristino dei movimenti, l’aumento della mobilità e la desensibilizzazione per ridurre il dolore, ma dovrà essere sempre accompagnata da interventi attivi, che rendono il paziente partecipe e non un soggetto passivo che deve solo ricevere un trattamento.

Il massimo beneficio potrà essere ottenuto tramite un intervento multidisciplinare, che è risultato essere più efficace rispetto all’usual care o ai trattamenti esclusivamente fisioterapici (Kamper et al., 2015).

In presenza di marcati fattori psico-sociali, inizialmente, l’educazione e l’approccio comportamentale rappresenteranno i tasselli fondamentali per ridurre dolore e disabilità.

Successivamente, sarà opportuno favorire l’attività fisica di qualunque tipo, in quanto dalla letteratura non sembra esserci un movimento o una tipologia di esercizio migliore di un’altra (ACP guidelines, 2017). L’esecuzione degli esercizi può essere facilitata attraverso l’utilizzo di feedback verbali o visivi (ad es. attraverso la graded motor imagery o l’utilizzo di specchi).

Conclusione

Il LBP rappresenta un problema mondiale, che si accompagna a costi non indifferenti in ambito sanitario e sociale.

La presa in carico del paziente avrà come obiettivo primario l’esclusione di cause serie e la successiva valutazione degli aspetti biologici, psicologici e sociali, secondo il modello BPS (bio-psico-sociale).

L’educazione del paziente e la spiegazione del dolore rappresentano fattori determinanti per l’outcome finale, soprattutto in presenza di sensibilizzazione centrale.

Dovrà essere incentivata l’attività fisica e il movimento; mentre la terapia manuale servirà da strategia di supporto per la desensibilizzazione, soprattutto nelle fasi iniziali.

Per quanto riguarda la prevenzione di recidive, abbiamo prove di moderata qualità che dimostrano come l’educazione e un programma di esercizi possono essere efficaci nel prevenire nuovi casi di LBP (Foster et al., 2018).

Riferimenti:

• Casiano, Vincent E., and Nikhilesh K. De. “Back Pain.” StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2019.
• Ford, Jon, et al. “The Evolving Case Supporting Individualised Physiotherapy for Low Back Pain.” Journal of clinical medicine 8.9 (2019): 1334.
• Almeida, Matheus, et al. “Primary care management of non‐specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines.” Medical Journal of Australia 208.6 (2018): 272-275.
• Kjaer, Per, et al. “GLA: D® Back group-based patient education integrated with exercises to support self-management of back pain-development, theories and scientific evidence.” BMC musculoskeletal disorders 19.1 (2018): 418.
• Burton, A. Kim, et al. “European guidelines for prevention in low back pain: November 2004.” European Spine Journal 15.Suppl 2 (2006): s136.
• Koes, B. W., MWm Van Tulder, and S. Thomas. “Diagnosis and treatment of low back pain.” Bmj 332.7555 (2006): 1430-1434.
• O’Sullivan, Peter. “It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain.” (2012): 224-227.
• Hancock M. Approach to low back pain – physiotherapy. Aust Fam Physician. 2014;43(3):117-118.
• Bernstein, Ian A., et al. “Low back pain and sciatica: summary of NICE guidance.” Bmj 356 (2017).
• Kamper, Steven J., et al. “Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis.” Bmj 350 (2015).
• Qaseem, Amir, et al. “Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians.” Annals of internal medicine 166.7 (2017): 514-530.
• Foster, Nadine E., et al. “Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions.” The Lancet 391.10137 (2018): 2368-2383.