Tendinopatia Achillea: Carico e Forza
Basato su: Merry K, Napier C, Waugh CM, Scott A. Foundational Principles and Adaptation of the Healthy and Pathological Achilles Tendon in Response to Resistance Exercise. Journal of Clinical Medicine 2022;11(16):4722 — revisione narrativa sui principi di carico nella riabilitazione del tendine d’Achille.
E se per riabilitare il tendine d’Achille la domanda giusta non fosse “quale esercizio?”, ma “quanto carico?”. Una review del 2022 sposta l’attenzione dai protocolli storici — eccentrico Alfredson, 180 ripetizioni al giorno, ginocchio teso o piegato — a un principio molto più semplice: dare al tendine carichi alti, ripetibili e che il paziente riesca davvero a fare.
Risposta rapida
Nella tendinopatia achillea il fattore decisivo non è il tipo di contrazione (eccentrica, concentrica, isometrica) ma l’intensità del carico. Programmi sopra il 70% della contrazione massima volontaria, ripetuti per circa 12 settimane, stimolano l’adattamento del tendine. Eccentrico, heavy slow resistance e protocolli misti danno risultati simili: la chiave è carico alto, progressivo e tollerabile dal paziente.
In sintesi
- Il tendine d’Achille incassa 5-7 volte il peso corporeo a ogni passo di corsa, fino a 7,3 nel salto su un piede. Quando il carico ripetuto supera la capacità di recupero, nasce la tendinopatia.
- Per stimolare adattamento serve un carico sopra il 70% della contrazione massima volontaria (MVC) per circa 12 settimane. Sotto questa soglia il tendine si plateau-izza.
- Il tipo di contrazione conta meno di quanto si pensava: eccentrico, concentrico, isometrico e protocolli misti sono clinicamente equivalenti se rispettano i principi di carico e progressione.
- Il volume “Alfredson” (180 ripetizioni al giorno) è un’eredità storica, non un dogma: protocolli a volume più basso ma carico maggiore funzionano altrettanto bene e i pazienti li seguono di più.
Tendine d’Achille: il più forte del corpo, ma con un margine sottile
Il tendine d’Achille è il più grande, spesso e robusto del nostro corpo. Lo è per necessità: durante la corsa incassa 5-7 volte il peso corporeo a ogni passo, e nel salto su una gamba sola può arrivare a 7,3 volte. Forze che, in un atleta da 70 chili, significano carichi vicini ai 9.000 newton sul tendine.
Quando il carico ripetuto supera la capacità di recupero, il tendine si infiamma e poi si rimodella in modo “sbagliato”: collagene meno organizzato, aumento dell’area di sezione, riduzione della rigidezza. È quella che chiamiamo tendinopatia achillea (AT). Nella popolazione adulta generale colpisce 2-3 persone ogni 1.000; tra i runner amatoriali la prevalenza sale al 5-11%, e tra gli ex-atleti d’élite della corsa arriva fino al 52% (nei maschi). Due sedi: l’inserzionale (entro 2 cm dal calcagno, il 20-25% dei casi) e la midportion (2-7 cm prossimale, la più comune, 55-65%).
Il principio chiave: il tendine si adatta al carico, non al rituale
Per anni ci hanno insegnato che la tendinopatia achillea si riabilita con l’eccentrico di Alfredson: 180 ripetizioni al giorno, ginocchio teso e ginocchio piegato, due volte al giorno per dodici settimane. Funziona, sì. Ma funziona anche altro. E la ragione è una sola: il tendine non si adatta a un esercizio specifico, si adatta a un carico sufficiente.
Il meccanismo si chiama meccanotrasduzione. I tenociti — le cellule che vivono dentro il tendine — sono sensibili alla deformazione meccanica: quando il tendine viene caricato in modo adeguato, queste cellule traducono lo stimolo in segnali biochimici, attivano la sintesi di collagene di tipo I, rimodellano la matrice extracellulare. Se il carico è troppo basso, il segnale non parte. Se è troppo alto e troppo frequente, si genera danno invece di adattamento.
La domanda clinica utile non è “eccentrico, concentrico o isometrico?”. È: questo esercizio sta dando al tendine un carico abbastanza alto, abbastanza ripetibile e abbastanza tollerabile da innescare adattamento?
Quanto carico serve davvero?
Sui tendini sani le evidenze sono abbastanza coerenti: per stimolare aumenti misurabili di rigidezza e modulo elastico servono carichi sopra il 70% della contrazione massima volontaria (MVC), mantenuti per circa dodici settimane. Sopra questa soglia, il tendine “sente” lo stimolo, sotto resta in plateau.
C’è però un aspetto che la review di Merry e colleghi mette bene in evidenza: la stessa percentuale di MVC produce risposte molto diverse tra individui. In una piccola coorte di venti adulti sani, lo strain (la deformazione) del tendine alla stessa percentuale di carico variava enormemente: in alcuni il 30% di MVC bastava per arrivare nella zona di adattamento (4,5-6,5% di strain); in altri serviva il 90%. Stare sopra il 60% di MVC permetteva di raggiungere il target nei due terzi dei casi. Oltre il 70% in quasi tutti.
Tradurlo direttamente al paziente con tendinopatia è più complicato: il tendine malato è meno deformabile, la forza dei flessori plantari è ridotta, la tolleranza al dolore varia. Per questo nella pratica clinica più che inseguire un numero esatto di MVC ha senso lavorare con un sistema più semplice: il principio del repetitions maximum (RM) usato nell’heavy slow resistance di Beyer e colleghi, dove l’intensità è guidata da quante ripetizioni il paziente riesce a fare con tecnica corretta. Per stimare l’entità della patologia strutturale del tendine prima di iniziare il programma — e monitorarne l’evoluzione nel tempo — la palpazione del tendine d’Achille resta la misura clinica più informativa, anche senza ecografia in studio.
Eccentrico vs heavy slow resistance vs misto: chi vince?
Nessuno, in modo netto. Le revisioni sistematiche più recenti non trovano un vantaggio chiaro di un protocollo sull’altro. L’eccentrico Alfredson, l’heavy slow resistance, i protocolli misti di Silbernagel e quelli eccentrici-concentrici di Stanish e Curwin hanno tutti ottenuto risultati clinici positivi.
Anche l’ultima linea guida olandese del 2021 e le linee guida JOSPT 2018 si muovono in questa direzione: l’esercizio terapeutico è il trattamento di prima linea, ma la scelta del tipo di contrazione resta secondaria rispetto ai principi di carico e di progressione.
Un dato pratico che non andrebbe sottovalutato: i pazienti tendono a tollerare meglio i protocolli misti rispetto all’eccentrico puro, e le percentuali di aderenza ai programmi misti sono almeno equivalenti, talvolta superiori. Per un percorso di dodici settimane, dove l’aderenza è il fattore che fa la differenza, è un’informazione che cambia le scelte.
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Su Streamed trovi il videocorso Allenamento della Forza in Riabilitazione di Minshull: principi e dosaggio del lavoro di forza applicato alla riabilitazione, dalla teoria alla scelta delle progressioni in studio.
Posizione, peso del corpo, attrezzatura: cosa cambia?
Per spingere il tendine d’Achille a strain alti serve la combinazione giusta di angoli articolari. Il principio è semplice: il gastrocnemio attraversa due articolazioni (ginocchio e caviglia), quindi a ginocchio piegato si “spegne” e il lavoro ricade quasi tutto sul soleo. A ginocchio teso, viceversa, entrambi i ventri muscolari contribuiscono e il carico sul tendine è massimo.
In carico (in piedi, weight-bearing) il tendine riceve un carico ancora più alto rispetto al non-carico, sia perché il peso del corpo amplifica la forza, sia perché la dorsiflessione di caviglia raggiunge angoli maggiori. È per questo che il calf raise in piedi a ginocchio esteso è il punto di partenza di quasi tutti i protocolli storici. Funziona perché è semplice, replicabile a casa, e produce naturalmente carichi alti.
Una cautela importante riguarda la tendinopatia inserzionale: lavorare presto in dorsiflessione profonda può comprimere il tendine sull’osso e peggiorare il quadro. In questi casi vale la pena ridurre l’escursione iniziale e poi progredirla, oppure spostare il lavoro su superfici piatte invece che con il tallone fuori dal gradino.
I parametri della prescrizione, in una pagina
| Parametro | Cosa dice la ricerca | Cosa fare in studio |
|---|---|---|
| Intensità | Sopra il 70% di MVC per stimolare adattamento; sotto il 60% si rischia plateau | Mirare a carichi alti; individualizzare in base a tolleranza e dolore |
| Tipo di contrazione | Nessuna superiorità chiara di eccentrico, concentrico, isometrico o misto | Scegliere in base ad aderenza e contesto del paziente, non per tradizione |
| Posizione | In carico + ginocchio esteso massimizza il carico sul tendine; dorsiflessione cauta nell’inserzionale | Calf raise in piedi a ginocchio teso come default; varianti sedute o macchine quando servono |
| Frequenza & volume | Il volume Alfredson (180 rep/die) non è necessario: protocolli “do-as-tolerated” (~112 rep/die) danno risultati equivalenti | Privilegiare carico alto + volume sostenibile per il paziente |
| Durata | 12 settimane è il riferimento nella maggior parte dei trial | Aspettarsi i primi cambiamenti tra 6 e 12 settimane; comunicarlo al paziente |
| Progressione | Senza progressione il tendine resta in zona di stimolo insufficiente | Carico crescente: zaino, macchine, resistenze aggiuntive nelle settimane successive |
Implicazioni cliniche per il fisioterapista
1. Smetti di prescrivere “per tradizione”
L’eccentrico Alfredson è stato un punto di svolta storico, ma oggi non è l’unica risposta. Scegli il tipo di contrazione e il volume in base a quanto carico riesci a generare e a quanto il paziente riesce a sostenere nel tempo. La fedeltà al protocollo originale conta meno della fedeltà ai principi.
2. Cerca il punto dolce: alto e sostenibile
Il carico deve essere abbastanza alto da innescare adattamento (sopra il 60-70% di MVC, come riferimento) e abbastanza sostenibile da poter essere ripetuto per dodici settimane senza che il paziente molli. Un programma “perfetto” abbandonato a tre settimane non funziona; un programma “imperfetto” portato a termine sì.
3. Adatta posizione e attrezzatura al contesto
Calf raise in piedi a ginocchio teso, varianti sedute, smith machine, zaino con peso progressivo: non sono “giuste” o “sbagliate”, sono strumenti per arrivare al carico giusto. Se il paziente non va in palestra, l’esercizio in palestra non funziona. Se il corpo libero non basta, aggiungi resistenza.
I limiti della review
Gli autori sono espliciti su un punto importante: la maggior parte degli studi sui parametri di carico è stata fatta su giovani maschi sani. Tradurre direttamente quei dati al paziente con tendinopatia — spesso adulto, spesso meno forte, spesso con un dolore che modula la tolleranza — richiede prudenza. Inoltre, i dati biomeccanici considerano per lo più movimenti su un solo piano, mentre la riabilitazione completa deve arrivare a compiti multipiano e specifici per lo sport.
Ci sono poi tutti gli aspetti che la review esclude per scelta: il dolore, gli aspetti psicosociali, le aspettative del paziente, la fase di ritorno allo sport. Sono pezzi che il fisioterapista non può ignorare: il carico è il motore dell’adattamento, ma la persona che lo riceve decide quanto in fretta arrivare.
Conclusione
Per la tendinopatia achillea, l’esercizio funziona — questo è ormai consolidato. Quello che la review di Merry e colleghi aiuta a vedere meglio è che la chiave non sta nella forma dell’esercizio ma nei principi che lo governano: carico alto, progressivo, ripetibile, e tollerato dal paziente nel tempo. Smesso il culto dell’eccentrico, smessa la rigidità del volume Alfredson, restano due cose semplici: capire quanto il tendine sta davvero ricevendo carico, e capire quanto il paziente è davvero in grado di sostenerlo. È lì che si gioca la riabilitazione.
Approfondimento
Tendinopatia achillea: dal ragionamento clinico al programma
Nel videocorso Streamed Riabilitazione delle Tendinopatie: Tendine d’Achille e Ischiocrurali, Matthew Walsh — quasi 40 anni di clinica nello sport e nella corsa — guida il ragionamento sulle tendinopatie posteriori, dalla valutazione iniziale alla progressione del carico fino al ritorno all’attività.
Domande frequenti
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Riferimenti scientifici
- Merry K, Napier C, Waugh CM, Scott A. Foundational Principles and Adaptation of the Healthy and Pathological Achilles Tendon in Response to Resistance Exercise. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(16):4722.
- de Vos RJ, van der Vlist AC, Zwerver J et al. Dutch multidisciplinary guideline on Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine. 2021;55:1125-1134.
- Martin RL, Chimenti R, Cuddeford T et al. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018. JOSPT. 2018;48:A1-A38.
- Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B et al. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy. American Journal of Sports Medicine. 2015;43:1704-1711.
- Silbernagel KG, Hanlon S, Sprague A. Current Clinical Concepts: Conservative Management of Achilles Tendinopathy. Journal of Athletic Training. 2020;55:438-447.
- Burton I, McCormack A. The implementation of resistance training principles in exercise interventions for lower limb tendinopathy: A systematic review. Physical Therapy in Sport. 2021;50:97-113.
A cura di
Streamed
Streamed è la piattaforma di formazione online di riferimento per fisioterapisti in Italia. Dal 2020 produciamo contenuti clinici basati sull’evidenza: oltre 100 videocorsi tenuti da fisioterapisti e clinici esperti, una rivista mensile che sintetizza la ricerca internazionale e un blog editoriale curato dalla redazione scientifica per portare i risultati della ricerca direttamente in studio.
Revisione clinica
Matthew Walsh →
Fisioterapista (BSc, PT, SPG Level III, Australia) con quasi 40 anni di esperienza nel mondo ortopedico e sportivo. Direttore del Rebound’s Motion Lab e delle Rebound’s running clinics, è specializzato nelle problematiche della corsa e nelle tendinopatie. Docente Streamed di tre videocorsi, tra cui Riabilitazione delle Tendinopatie: Tendine d’Achille e Ischiocrurali.
Disclaimer. Questo contenuto è una rassegna scientifica a finalità formativa e divulgativa, basata sull’evidenza pubblicata e destinata a professionisti sanitari. Non costituisce diagnosi, prescrizione o consiglio terapeutico personalizzato e non sostituisce il rapporto diretto medico-paziente o fisioterapista-paziente. Ogni decisione clinica resta affidata al giudizio individuale del professionista sanitario abilitato e iscritto al rispettivo Albo, prima di intraprendere qualsiasi attività fisica o esercizio descritto. L’autore declina ogni responsabilità per l’utilizzo dei contenuti al di fuori della finalità divulgativa.
